Défis dans le traitement des patients co-infectés par le VIH et le virus de l’hépatite C: besoin de soins en équipe

Défis dans le traitement des patients co-infectés par le VIH et le virus de l’hépatite C: besoin de soins en équipe

Nous estimons que seulement un tiers des patients co-infectés par le virus de l’hépatite C et le virus de l’immunodéficience humaine VIH sont éligibles pour le traitement du VHC avec interféron IFN et ribavirine, et parmi ceux qui sont éligibles, les deux tiers refusent le traitement. traitement par l’IFN et la ribavirine pour% des patients co-infectés évalués, et% des patients ont eu une réponse virologique soutenue Au cours de ce processus, nous avons identifié de nombreux problèmes qui limitent significativement notre capacité à initier et compléter un traitement avec IFN dans cette population. Ils classent ces difficultés dans les principaux défis. Elles comprennent l’accès aux soins, les contre-indications ou les obstacles au traitement, la réticence des patients à commencer un traitement par IFN et la faible tolérabilité du traitement. , ces problèmes devront être résolus

Le virus de l’hépatite C est de plus en plus reconnu comme une cause majeure d’hépatite chronique, de cirrhose du foie et de carcinome hépatocellulaire dans le monde En raison des modes communs de transmission du VIH et du VHC, la co-infection touche environ Parmi les utilisateurs de drogues injectables, la proportion de co-infection peut atteindre [%] Une gestion plus efficace de l’infection par le VIH a entraîné une amélioration significative de la qualité de vie, moins d’infections opportunistes et une survie prolongée les maladies chroniques telles que l’infection par le VHC sont devenues des facteurs significatifs de morbidité et de mortalité chez les personnes infectées par le VIH Ceci est particulièrement vrai pour les patients urbains consommant des drogues injectables, parmi lesquels la coïnfection est la plus élevée. La ribavirine est la norme actuelle en matière de traitement de l’infection chronique par le VHC, avec des taux de réponse soutenue de ~% Une grande partie de l’information sur les traitements La proportion de patients infectés par le VHC et infectés par le VIH et infectés par le VHC qui sont éligibles et capables de tolérer un traitement à base d’IFN est largement inconnue. données sur le traitement des patients atteints de co-infection par le VIH; cependant, des études initiales suggèrent que les taux de réponse au traitement par IFN pégylé et ribavirine sont plus faibles chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC Les obstacles au traitement des patients co-infectés par le VIH et le VHC sont substantiels. La Conférence de consensus des NIH a recommandé que les patients co-infectés par le VIH-VHC soient évalués pour le traitement de l’infection par le VHC et que le traitement soit initié au cas par cas Au Boston Medical Center, où ~% des les patients sont co-infectés par le VHC et où la maladie hépatique représente maintenant% de tous les décès chez les patients co-infectés par le VIH-VHC, nous avons établi une clinique de co-infection pour évaluer les patients co-infectés pour le traitement de l’infection par le VHC. et achever le traitement antiviral de l’infection par le VHC chez les patients infectés par le VHC co-infectés par le VIH et décrire les principaux défis du traitement dans cette population

Méthodes

Boston Medical Center est un hôpital de centre-ville qui fournit des soins pour & gt; En réponse à la morbidité et la mortalité significatives dues à la maladie hépatique liée au VHC qui est apparue dans cette population à la fin des années, nous avons établi une clinique spécifiquement pour les patients co-infectés par le VIH et le VHC. La clinique de coinfection vise à évaluer la maladie du VHC chez les patients infectés par le VIH et à traiter les patients co-infectés par le VIH et le VHC avec l’IFN et la ribavirine. Depuis janvier, cette clinique utilise une approche multidisciplinaire et est dotée d’un hépatologue, spécialiste des maladies infectieuses. , psychiatre, infirmière dévouée et conseillers en toxicomanie ayant un accès direct à des spécialistes dans d’autres domaines. En février, nous avons examiné les dossiers de tous les patients de la clinique de co-infection, évaluant leur admissibilité au traitement par IFN. et le résultat du traitement si commencé En plus de la cohorte de patients suivis dans la clinique de coinfection, l’hépatite La cohorte de l’étude HALO Study a été établie au Boston Medical Centre en août pour évaluer prospectivement l’histoire naturelle de l’infection par le VIH et le VHC dans une population urbaine. Environ% des patients participant à la clinique de coinfection sont inscrits dans cette étude, et les données démographiques Les patients remplissent un questionnaire détaillé au moment de l’inscription, et un examen des dossiers et un examen physique sont effectués. Les patients sont examinés chaque année pour un questionnaire de suivi, un examen des dossiers médicaux et un examen physique. les études décrites ici ont été obtenues à l’École de médecine de l’Université de Boston, et des lignes directrices pour l’expérimentation humaine du Département américain de la Santé et des Services humains et de l’École de médecine de l’Université de Boston ont été suivies

Résultats

À ce jour, nous avons évalué des patients dans la clinique de coinfection; Cependant, nous estimons que nous avons vu moins de% des patients co-infectés par le VIH-VHC recevant des soins primaires au Boston Medical Center. Deux cent soixante-quatorze patients co-infectés ont été inclus dans l’étude HALO et sont suivis chaque année. des patients de l’étude HALO ont moins qu’un diplôme d’études secondaires,% sont sans-abri et seulement% sont employés contre rémunération En ce qui concerne la consommation de drogues,% sont des usagers passés ou actuels d’héroïne et% ont déjà utilisé des drogues injectables mois Soixante-sept pour cent ont une consommation d’alcool dangereuse continue, tel que déterminé par le questionnaire du test d’identification des troubles d’usage de l’alcool défini comme un score de & gt; Cette population de patients présente également une morbidité concomitante significative:% des patients ont une maladie psychiatrique en cours pour laquelle ils reçoivent un traitement,% des patients pour lesquels des données de laboratoire complètes étaient disponibles ont un nombre de cellules CD de & lt; Par un examen standardisé de l’infection par le VHC, nous avons constaté que% des patients co-infectés par le VIH et le VHC qui fréquentaient la clinique de coinfection qui ont reçu un score de Child-Pugh de les facteurs menant à l’inéligibilité incluaient la non-observance avec les visites à la clinique des patients [%], des patients atteints de maladies psychiatriques actives [%], des patients utilisant des drogues injectables ou de l’alcool [% ], les patients atteints d’une maladie hépatique décompensée [%] et les patients souffrant de maladies comorbides, incluant les maladies cardiaques et rénales et les patients souffrant d’anémie réfractaire [%] Nous ne classifions pas le manque d’assurance médicale comme un obstacle spécifique au traitement, bien que nous comptons sur des programmes pour les patients indigents dirigés par les compagnies pharmaceutiques pour obtenir des médicaments pour les patients qui ne sont pas admissibles à MedicaidThe réticence de patien Dans notre étude initiale, parmi les patients qui ont été jugés admissibles au traitement de l’infection par le VHC,% ont décidé de ne pas poursuivre le traitement . début du traitement comprenait une situation sociale instable, les effets indésirables potentiels du traitement, la capacité de travailler pendant l’IFN et la ribavirine et la possibilité d’une rechute lors de l’auto-injection Six patients ne sont pas retournés à la clinique après avoir discuté Les patients présentant une maladie non génotypique étaient significativement plus susceptibles de commencer un traitement par IFN; Le résultat suggère que la perception selon laquelle le traitement de l’infection par le VHC est efficace peut contribuer de manière significative à surmonter la réticence du patient. Des obstacles coexistants multiples Dans les études d’éligibilité menées Nous avons étudié la question des multiples obstacles coexistants au traitement par IFN dans l’étude HALO et constaté que, parmi les patients co-infectés, seulement% étaient éligibles pour un traitement par IFN. critères standards Ce résultat n’est pas surprenant, étant donné les interrelations entre la consommation de drogues et d’alcool, les maladies psychiatriques, la non-participation aux cliniques et les soutiens sociaux médiocres; cependant, il suggère que, pour une proportion significative de patients co-infectés, ces obstacles peuvent être insurmontables, et il réitère la nécessité d’évaluer proactivement tous les problèmes médicaux et sociaux dans cette population de patients. Résultats du traitement A ce jour, les patients fréquentant la clinique de coinfection ont commencé Parmi les patients qui ont commencé la thérapie, sont actuellement en cours de traitement, et ont terminé le cours prescrit Neuf patients ont arrêté prématurément le traitement, en raison d’une maladie psychiatrique aiguë; en raison de complications médicales, y compris l’anémie réfractaire, l’acidose lactique, la pneumonie et l’hémorragie rétinienne; et patient en raison de la perte de suivi Quatre des patients qui étaient incapables de terminer le traitement avec IFN ont eu une rechute de l’utilisation de drogues injectables Parmi les patients qui ont terminé le traitement prescrit, n’ont pas eu une réponse virologique au traitement , avaient une réponse de fin de traitement, et les patients avaient une réponse virologique soutenue; les deux avaient une maladie non génotype Nous avons donc traité avec succès les patients, représentant <% des patients co-infectés référés à notre clinique

Discussion

Malgré une clinique désignée et une évaluation standardisée, seul un pourcentage de patients co-infectés par une infection chronique par le VHC est admissible au traitement et, parmi les patients admissibles, les deux tiers refusent le traitement À ce jour, nous avons commencé un traitement par IFN et ribavirine. les patients co-infectés évalués, et les patients & lt; % ont eu une réponse virologique soutenue Au cours de ce processus, nous avons identifié de nombreux problèmes qui limitent significativement notre capacité à initier et compléter un traitement avec IFN et ont classé ces difficultés en défis principaux, qui sont résumés ci-dessous. que cette population de patients co-infectés est souvent socialement démunie et qu’elle lutte simultanément contre la pauvreté et un mode de vie chaotique. De plus, ils ont de multiples problèmes médicaux, dont le VIH, qui reste en tout temps la priorité des soins

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveDéfis au traitement du VHC du virus de l’hépatite C chez les patients co-infectés par le VHC et le VIHFigure Voir grandTélécharger la diapositiveDéfis au traitement du VHC du virus de l’hépatite C chez les patients co-infectés par le VHC et le VIH

Les défis du traitement du VHC en co-infection

De plus, on croit de plus en plus que la réduction du poids peut améliorer l’efficacité du traitement et limiter les effets indésirables de la stéatose sur les hépatopathies liées au VHC Cependant, comme nous l’avons déjà mentionné, de nombreux patients présentent des obstacles interdépendants au traitement. et il reste à voir si une intervention intensive permettra l’administration sûre de l’IFN dans cette population de patients co-infectés par le VIH-VHC. Les craintes de traitement par IFN des patients émergents. Même parmi les patients considérés comme des candidats appropriés pour un traitement par IFN, Le traitement est faible dans cette population urbaine coinfectée par le VIH et le VHC Bien que plusieurs études suggèrent que de nombreux patients infectés par le VHC refusent un traitement par IFN, aucune recherche n’a été faite sur les raisons ou la capacité d’un programme éducatif à surmonter ce problème. ] Soixante-quatre pour cent des patients admissibles dans notre étude ont refusé le traitement pour une variété de raisons, et nous avons observé qu’un La perception de l’IFN par un patient est souvent basée sur l’expérience de traitement de ses pairs Cependant, nous avons également remarqué qu’une partie des patients qui refusent initialement un traitement par IFN accepteront plus tard un traitement après une formation continue. et les programmes de soutien par les pairs peuvent faciliter le succès du traitement de cette population avec IFNSupporting patients par les effets indésirables du traitement Il existe des données limitées sur la tolérabilité de IFN et ribavirin dans le traitement des patients co-infectés par le VIH-VHC; Cependant, notre expérience montre que ce traitement est mal toléré. Les effets indésirables peuvent être divisés entre ceux décrits chez les patients infectés par le VHC seul et les complications nouvellement reconnues chez les patients co-infectés Les symptômes «Flulike» se développent chez la majorité des patients. Un prétraitement avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine peut être bénéfique, et le citalopram et la paroxétine se sont révélés efficaces Des changements hématologiques pendant le traitement sont communs Le nombre de neutrophiles diminue d’une moyenne de – cellules / μL, et cet effet peut être augmenté chez les patients infectés par le VIH, en particulier ceux recevant la zidovudine. La lymphopénie peut être associée à une diminution du nombre de cellules CD; Cependant, le pourcentage de cellules CD est généralement inchangé, et aucun risque supplémentaire d’infections opportunistes n’a été observé L’anémie est également fréquente, principalement en raison de l’hémolyse induite par la ribavirine. L’administration d’époétine-α peut inverser l’anémie, permettant des doses de ribavirine significativement plus élevées. des anomalies thyroïdiennes ont été observées et des exacerbations d’autres maladies auto-immunes peuvent survenir. Des symptômes non spécifiques, comme la fatigue, le malaise, l’anorexie, la perte de poids, les éruptions cutanées et l’alopécie réversible, peuvent survenir à n’importe quel stade du traitement. l’infection par le VHC nécessite fréquemment l’ajout d’un facteur stimulant les colonies de granulocytes, l’époétine-α et un antidépresseur en plus du traitement antirétroviral et anti-VHC. est une reconnaissance croissante des complications du traitement par IFN et ribavirine spécifiques au VIH-coinfec Perez-Olmeda et al ont rapporté les résultats du traitement par l’IFN pégylé et la ribavirine chez des patients co-infectés traumatique. Ils ont observé des cas de pancréatite, tous chez des patients prenant de la didanosine en concomitance. Deux patients ont présenté une augmentation asymptomatique de la pancréatite. dans les niveaux d’acide lactique; tous deux prenaient de la didanosine et de la stavudine Ces événements reflètent probablement les interactions entre la ribavirine, un analogue nucléosidique de la guanosine et les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse. La ribavirine inhibe l’inosine monophosphate déshydrogénase, entraînant une augmentation de la conversion intracellulaire de la didanosine en son métabolite actif. toxicité mitochondriale, qui est impliquée dans l’acidose lactique et la pancréatite Il est donc recommandé de ne pas associer la didanosine à la ribavirine. En outre, le poids corporel a diminué en moyenne de kg par rapport aux valeurs initiales, dépassant ce qui a été précédemment décrit pour le VIH. Bien que ces observations soient très préliminaires, il est possible que la perte de poids significative puisse représenter une forme du syndrome de lipoatrophie et puisse également résulter de l’interaction de la ribavirine et des analogues nucléosidiques, éventuellement la stavudine, utilisés pour traiter l’infection à VIH. les patients trea Les patients de la clinique de coinfection du Boston Medical Center n’ont pas pu terminer le traitement en raison d’effets indésirables liés au traitement, et ceux qui ont terminé le traitement l’ont fait malgré au moins un événement indésirable significatif.

Approche du Boston Medical Center

Dans le but d’augmenter l’admissibilité au traitement par IFN, nous avons adopté plusieurs stratégies et nous avons évolué vers une équipe multidisciplinaire. Nous avons d’abord tenté de sensibiliser les médecins de première ligne et les infirmières au besoin d’une évaluation précoce de l’infection au VHC chez les patients infectés. une clinique dans laquelle% des décès dus à l’infection par le VIH sont dus à une maladie hépatique,% des patients référés ont déjà une maladie hépatique décompensée Dans le but d’évaluer les patients plus tôt au cours de leur maladie, nous révisons la processus de référence, afin que tous les patients co-infectés soient automatiquement référés pour une infection au VHC au moment où ils entrent dans le programme VIH ou au suivi annuel. Nous nous concentrons d’abord sur l’éducation des patients et tous les patients rencontrent une infirmière pour au moins une visite. , en mettant l’accent sur l’éducation au sujet de l’infection par le VHC et en discutant spécifiquement de la consommation de substances et des problèmes sociaux. Nous avons accès à des services de gestion de cas et de counselling en toxicomanie, et Les patients reçoivent une éducation continue sur l’infection par le VHC lors de chaque visite clinique suivante. Un psychiatre dédié voit tous les patients avec des problèmes psychiatriques actifs et suit les patients pendant le traitement par IFN. Les patients reçoivent des rappels concernant les rendez-vous cliniques. équipe pour améliorer la communication avec notre importante population de patients hispanophones À mesure que cette clinique évolue, il reste à voir si cette approche d’équipe améliorera notre capacité à traiter avec succès l’infection par le VHC dans cette population.

Résumé

À ce jour, nos efforts pour traiter l’infection par le VHC dans une population urbaine de patients co-infectés par le VHC et le VIH ont échoué. Nous croyons que cela est attribuable à la complexité médicale et sociale de ce groupe de patients. nous avons rencontré des défis spécifiques et, au fur et à mesure de son évolution, notre clinique tente de développer une approche globale pour répondre à tous ces problèmes. Étant donné le fardeau élevé des maladies hépatiques dans cette population et le fait que l’hépatite C est de plus en plus Il est essentiel d’élaborer des stratégies spécifiques, telles que l’approche par équipe des soins aux patients. Il est possible que l’évaluation et le traitement de l’hépatite C plus tôt dans l’infection par le VIH, avant le début du traitement, facilitent le traitement par IFN. des fournisseurs et des patients et aiguillage précoce vers des cliniques spécialisées Traitement sous surveillance directe, par lequel l’IFN est administré par la clinique Les liens avec les programmes de soins psychiatriques et de traitement de la toxicomanie peuvent également faciliter le traitement des patients ayant des besoins plus complexes. Cependant, il reste un besoin de traitement plus efficace et plus tolérable de l’hépatite C si nous doivent avoir un impact significatif sur le fardeau de la maladie hépatique liée au VHC dans cette population

Remerciements

Nous remercions Donald Craven et C Robert Horsburgh pour la lecture critique du manuscrit. Nous remercions également Maura Fagan et le personnel de la Clinique des maladies infectieuses du Boston Medical Center pour leur soutien continu à la Clinique de coinfection VIH / VHC. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

Sylvie

Les commentaires sont fermés.