Phialemonium: un agent pathogène émergent de la moisissure qui a provoqué des cas d’infection endovasculaire associée à l’hémodialyse

Phialemonium: un agent pathogène émergent de la moisissure qui a provoqué des cas d’infection endovasculaire associée à l’hémodialyse

Les espèces de Phialemonium émergent comme pathogènes opportunistes fongiques de l’homme; Les infections causées par ces champignons ont souvent une issue fatale Nous rapportons une série de patients sous hémodialyse chronique qui ont développé une infection intravasculaire avec Phialemonium curvatum. Tous les isolats étaient de type morphologique distinct, mais le séquençage ribosomique partiel était étroitement apparenté aux isolats de référence de P curvatum Deux patients de notre série sont décédés; les deux ont développé une infection accablante associée à une fongémie et une endocardite. Une littérature récente corrobore notre expérience selon laquelle l’infection à Phialemonium présente des défis diagnostiques uniques et qu’une prise en charge optimale, en particulier en ce qui concerne la thérapie antifongique, n’est pas connue

Les champignons dématiés ou mélanisés, autrefois considérés comme possédant un faible potentiel pathogène, sont devenus des causes croissantes d’infections sévères et disséminées chez les individus immunodéprimés. Phialemonium, considéré comme un champignon dématié par la plupart des autorités, bien qu’il ne possède pas de pigmentation sombre visible, a été décrit Genre intermédiaire entre les genres Acremonium et Phialophora Il incluait autrefois les espèces-Phialemonium curvatum, Phialemonium obovatum et Phialemonium dimorphosporum- mais P dimorphosporum fut plus tard synonymisé avec P curvatum Largement distribuées dans l’environnement, les espèces de Phialemonium ont été isolées de l’air, Nous présentons des patients subissant une hémodialyse chronique qui ont développé une infection intravasculaire avec une variante atypique de P curvatum. Nos résultats suggèrent que cette espèce pourrait être une pathogène émergent potentiel dans pat patients sous dialyse

Les rapports de cas

s instillé dans l’oeil droit coloration de Gram du tissu valvulaire mitrale a révélé des hyphes cloisonnés, et des cultures de mitrale et des échantillons de tissus valvulaires aortiques ont augmenté P curvatum, comme l’a fait la culture de fluide vitreuxOn jour après l’opération, le patient est devenu fébrile et hypotensive Insuffisance cardiaque et coagulation intravasculaire disséminée, puis mort Cultures d’échantillons sanguins obtenus après l’opération P Curvatum L’examen post-mortem a révélé une cardiomégalie et une dilatation ventriculaire gauche marquée. Une grande végétation avait envahi la valve mitrale prothétique et avait envahi la paroi ventriculaire gauche. Un abcès splénique a également été notéPatient Un homme âgé subissant une hémodialyse à long terme a été hospitalisé pour un drainage purulent provenant d’un site de greffe AV non fonctionnel. Cette greffe avait été thrombosée et n’avait pas été utilisée depuis 11 mois. pendant l’hémodialyse qui a augmenté P La souche isolée de P curvatum était considérée comme un contaminant, et le patient ne recevait aucun traitement antifongique. Un murmure systolique mou au-dessus de l’apex cardiaque a été noté otite et douleur d’oreille. L’examen du site de greffe AV a révélé un érythème, une chaleur, une sensibilité et un drainage purulents. Le patient a subi une résection immédiate du greffon Trois cultures de sang et une culture de spécimen de tissu de greffe B désoxycholate mg / kg par jour et fluconazole intraveineux mg dose de charge, puis mg / jour TEE a montré une petite végétation calcifiée sur le feuillet antérieur de la valvule mitrale qui s’est étendue dans l’oreillette gauche, avec légère régurgitation mitrale Aucun résultat rétinien anormal ont été détectés , et les résultats des hémocultures supplémentaires étaient négatifs La chirurgie de remplacement de la valve a été reportée, étant donné l’aspect chronique de la valvule mitrale, l’absence de compromis hémodynamique et les résultats hémocultés négatifs. La prise en charge médicale avec le désoxycholate d’amphotéricine B et le fluconazole s’est poursuivie Neuf jours plus tard, le patient est décédé à l’hôpital. Sa patiente subissant une hémodialyse à long terme a été hospitalisée pour une greffe AV dysfonctionnelle. Ses antécédents médicaux comprenaient un accident cérébrovasculaire, un diabète sucré de type II et une maladie vasculaire périphérique. Elle a été hospitalisée pour une ablation chirurgicale de la greffe et un cathéter d’hémodialyse temporaire. salle, le drainage purulent a été noté au site d’anastomose veineuse de la greffe, et la greffe a été réséquée Le cours postopératoire du patient était simple Elle a été déchargée à la maison ne recevant aucun antibiotique Par la suite, croissance d’une espèce de Phialemonium a été observée sur la culture d’un le patient a été réadmis et traité Elle était afébrile, et les résultats de l’examen de sa plaie opératoire n’étaient pas remarquables. Les résultats des hémocultures étaient négatifs, l’ETO ne présentait aucun signe d’endocardite et les résultats de l’examen ophtalmologique étaient normaux. amphotéricine B désoxycholate, la patiente a reçu son congé de voriconazole administré par voie orale à des doses de mg, puis de mg toutes les h. Elle est décédée des mois plus tard après une lésion traumatique non apparentée. Un patient âgé de deux ans souffrant de diabète sucré de type II et d’insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse a été admis. L’hôpital avec de la fièvre Il n’avait pas d’autres symptômes focaux ou signes d’infection, et son site de greffe AV est apparu normal Les résultats des hémocultures étaient négatifs après l’incubation, et le patient a été renvoyé chez lui Il a été réadmis une semaine après les hémocultures a développé un champignon Il a été traité initialement avec de l’amphotéricine B désoxycholate mg / kg par jour Un isolat de culture hématopoïétique de type t a été identifié comme une souche de Phialemonium et des doses de mg de voriconazole administrées par voie orale, puis de mg toutes les heures. Les résultats des hémocultures étaient négatifs, les résultats de l’examen ophtalmologique étaient normaux et aucun résultat anormal L’examen histopathologique du greffon réséqué a révélé la présence de cellules inflammatoires et de nombreux éléments fongiques, ainsi que la culture de la greffe AV. L’échographie a révélé une nouvelle thrombose. Phialemonium species Des épisodes de fièvre ont récidivé et un second TEE a révélé une végétation de -cm sur le feuillet postérieur de la valve mitrale. La thérapie antifongique combinée avec le désoxycholate d’amphotéricine B par voie intraveineuse et le voriconazole oral a été poursuivie pendant un mois, suivie de voriconazole en monothérapie pendant des mois supplémentaires. réalisée à la fin du traitement antifongique n’a montré aucune végétations valvulaires

Méthodes

Les isolats de phialemonium provenant des patients ont été identifiés pendant une période de février à août. Les isolats ont été reçus sur gélose Sabouraud Becton Dickinson, repiqués sur gélose de flocons de pomme de terre Remel et incubés à ° C Après l’identification préliminaire des espèces Phialemonium, les isolats ont été le Fungus Testing Laboratory du Centre des sciences de la santé de l’Université du Texas à San Antonio UTHSCSA Des isolats provenant de patients ont été inclus dans la collection UTHSCSA, des isolats correspondant à chaque épisode de fongémie ont été détectés; un nouveau numéro d’accession a été attribué au premier isolat pour les tests de susceptibilité antifongique rétrospectif, – et R-, respectivement. Ils ont été identifiés morphologiquement comme P curvatum sur la base des résultats de culture sur gélose de flocons de pomme de terre préparée à l’étuve. évaluation de la sensibilité aux agents antifongiques en utilisant une méthodologie standardisée et approuvée pour les tests de dilution de macrobroth En bref, un inoculum final de × – × cfu / mL a été utilisé pour les isolats testés et la souche témoin de Paecilomyces variotii UTHSC -, et incubation Le milieu RPMI C Angus Buffers et Biochemicals a été utilisé pour tester la susceptibilité à l’itraconazole Janssen Research Foundation, le fluconazole, le voriconazole Pfizer et le posaconazole Schering-Plough, ainsi qu’à la flucytosine Roche Laboratories Antibiotic medium a été utilisé pour tester la sensibilité à l’amphotéricine B désoxycholate Bristol-Myers Squibb et caspofungine Merck Les points de fin pour la caspofungine correspondaient au minimum e La concentration efficace MEC, telle que définie par Kurtz et al in et Arikan et al. dans le test Synergy a été réalisée au moyen d’un format damier macrobroth Tous les isolats ont été envoyés au Centraalbureau voor Schimmelcultures CBS; Au CBS, les isolats ont été cultivés sur gélose à l’extrait de malt et agar à l’avoine et ont été étudiés morphologiquement après et jours d’incubation à l’étude moléculaire ° CFor, les champignons ont été cultivés sur l’ADN liquide complet de levure a été extrait à l’aide du FastDNA Kit Bio conformément aux instructions du fabricant L’amplification a été réalisée en utilisant des amorces VG / LR conçues pour couvrir la région ITS transcrite interne de l’ADN ribosomique nucléaire A PCR System machine PE Applied Biosystems programmé avec les vitesses de rampe du Le PCR a été utilisé pour l’amplification. Le programme PCR comprenait une étape de dénaturation initiale à ° C pendant min, suivie de cycles à ° C pour s, ° C pour s et ° C pour min, puis d’une extension finale à ° C pour min Les mélanges réactionnels de μL contenaient μL d’extrait d’ADN génomique, pmol de chaque amorce, μmol de chaque dNTP Amersham Pharmacia Biotech, U de Taq polymérase Super Taq; Après purification des produits de PCR avec l’ADN PCR GFX et le kit de purification de la bande de gel Amersham Pharmacia et vérification de la concentration finale, les produits PCR ont été séquencés avec les amorces ITS et ITS. Les séquences Applied Biosystems ont été analysées sur un instrument ABI Prism Applied BiosystemsNew et les séquences publiées ont été alignées en utilisant Clustal X, version Les relations phylogénétiques des taxons ont été estimées à partir des séquences alignées par la parcimonie maximale. critère, tel que mis en œuvre dans PAUP, version b Les recherches heuristiques ont été effectuées à l’aide de caractères parcimonieux informatifs, non ordonnés et de poids égal; Les arbres de départ ont été calculés comme des éléments manquants. Les arbres de départ ont été obtenus par étapes successives, l’addition de séquences aléatoires répétées fois répétées dans les analyses bootstrap. Un nombre maximal d’arbres dans les analyses bootstrap a été autorisé. les séquences d’ADN générées ont été déposées dans les numéros d’accès GenBank AY-AY

Résultats

Après une journée d’incubation sur gélose Sabouraud-dextrose, les isolats étaient de couleur crème à jaunâtre et floconneux, avec un diamètre de – mm. Au bout de quelques jours, la couleur des isolats devenait gris métallique avec un bord blanc. champignon produit à la base des phialides cloisonnés longueur, – μm et basale longueur des adélophytes aseptés, – μm, qui portaient des amas mucoïdes de conidies Les conidies étaient hyalines, avaient une taille de – × – μm, et étaient subglobuleuses à ellipsoïdales ou courbes Sur gélose à l’avoine, après ~ Le sporodochium est une masse macroscopiquement visible, ressemblant à un coussin, de conidiophores courts portant des conidies de Sporodochia de ~ mm de diamètre et en forme de coupe, parfois avec une ouverture rétrécie, et ils avaient une couverture extérieure de poils dorés, raides et épineux et un intérieur rempli de conidies jaunes et mucoïdes. Ils s’ouvraient souvent à l’apex, mais latéralement. L’examen microscopique a montré que les surfaces sporodochiales internes étaient composées d’hyphes raides, souvent rebranchées, brunâtres dans leurs régions basses et épaisses, avec des phialides coniques discrets et intercalaires. Les conidies formées dans les sporodochies avaient une forme ellipsoïdale à ovoïde. généralement non courbés, et, avec une taille de – × – μm, étaient plus petits que les conidies hyphes

Figure Vue largeDispositif de microscopie: Vue d’un diamètre typique de sporodochium, ~ mm formé par un isolat de Phialemonium curvatum morphologiquement atypique discuté dans la présente étude. Vue Vue détailléeDispositif de microscopie: Vue d’un diamètre de sporodochium typique ~ mm formé par un isolat de Phialemonium curvatum morphologiquement atypique discuté dans la présente étude

Figure Vue largeTélécharger une partie d’un Phialemonium curvatum sporodochium à partir d’un isolat Case Centraalbureau voor Schimmelcultures numéro de collection, montrant des phialides hyalins et également la sporulation de phialides sombres de type seta-like l’acide lactique-préparation de bleu de coton; Grossissement original, × Figure Agrandir l’imageDispositif de Phialemonium curvatum sporodochium provenant d’un isolat de cas, numéro de collection Centraalbureau voor Schimmelcultures, montrant des phialides hyalins et également la sporulation de phialides sombres de type seta, acide lactique-préparation de bleu de coton; Après le développement de la sporodochie, les organismes cultivés sur les cultures ont d’abord semblé être des membres de Volutella, un genre connu pour causer des infections opportunistes humaines Après séquençage a montré que les isolats étaient liés à P curvatum, l’ex-type La souche CBS et les isolats de référence de cette espèce ont été réétudiés. Conformément à la description originale de P curvatum , les isolats n’ont pas produit de structures sporodochiales Le seul isolat de Volutella associé à l’infection humaine-CBS, qui est un agent de l’endophtalmie Par conséquent, cet isolat avait une morphologie plus proche de celle des isolats de cas actuels que n’importe quel isolat de Phialemonium. Il produisait un synanamorphe de type P curvatum et avait une séquence ITS cohérente avec le placement dans le complexe P curvatum. observé que certains isolats, mais pas tous, correspondant génétiquement à P curvatum sont capables de produire des structures sporodochiales m imitant l’espèce Volutella et que cette caractéristique peut être présente dans des isolats de cas potentiellement apparentés, tels que ceux de la présente étude

Figure Vue largeTélécharger la plupart des arbres parcimonieux montrant les membres du complexe Phialemonium curvatum et les espèces les plus proches, avec des exogroupes rendus monophylétiques Pour une analyse statistique, voir Résultats Centraalbureau voor Schimmelcultures Les numéros de collection CBS commencent par « CBS »; Tous les autres numéros sont des numéros d’enregistrement GenBank Deux isolats du patient représentent des isolats plus tôt et plus tard, comme décrit dans les rapports de cas, montrant la consistance de la souche impliquée Les isolats des patients sont identiques à ceux des patients et ne sont donc pas visibles. arbre parcimonieux montrant les membres du complexe Phialemonium curvatum et les espèces les plus proches, avec des exogroupes rendus monophylétiques Pour une analyse statistique, voir Résultats Centraalbureau voor Schimmelcultures Les numéros de collection CBS commencent par «CBS»; Tous les autres numéros sont des numéros d’enregistrement GenBank Deux isolats du patient représentent des isolats plus tôt et plus tard, comme décrit dans les rapports de cas, montrant la cohérence de la souche impliquée. Les analyses par parcimonie des caractères informatifs de parcimonie ont abouti à un seul arbre le plus parcimonieux, avec une longueur de pas, un indice de consistance et un indice de rétention des isolats de type ITS qui étaient identiques entre eux et à l’isolat de type ex. de P curvatum Ils se sont fortement groupés avec d’autres souches de P curvatum, y compris des souches identifiées initialement comme P dimorphosporum. Les isolats de cas différaient significativement les uns des autres par rapport au tableau de susceptibilité antifongique Les CMI de l’amphotéricine B désoxycholate étaient élevées, alors que celles du fluconazole et de l’itraconazole étaient intermédiaires. Le voriconazole et le posaconazole ont des CMI faibles Les MEC de la caspofungine étaient élevées, mais la caspofungine combinée à l’amphotéricine B désoxycholate semblait avoir un effet additif

Tableau View largeTélécharger la diapositiveIn vitro tests de sensibilité antifongique des isolats de Phialemonium chez les patients CasTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveIn vitro tests de susceptibilité antifongique des isolats de Phialemonium des patients

Discussion

Phialemonium a souvent été confondu avec de la levure sur des taches de Gram d’échantillons de sang Ces formes ressemblant à de la levure étaient probablement des conidies libres ou des spores d’espèces de Phialemonium. Des phénomènes ont été observés dans des cas humains d’infection provoqués par les moisissures Fusarium et Acremonium La formation de cellules de type levure peut faciliter la dissémination hématogène et pourrait expliquer la récupération de Phialemonium dans les systèmes d’hémoculture automatisés Tous les cas d’infection à Phialemonium ont été identifiés Il est également intéressant de noter que tous nos patients ont été dialysés dans la même unité d’hémodialyse, ce qui suggère une exposition possible aux soins de santé pour les espèces de Phialemonium. Deux de nos patients ont été traités avec des combinaisons de -dose amphotéricine B désoxycholate et soit caspofungine ou intr Deux patients ont survécu. Deux patients ont survécu. Les deux patients qui ont survécu ont été traités par le voriconazole. Cependant, on ne sait pas quel rôle, le cas échéant, a joué le traitement antifongique dans chacun de ces cas, car la résection du greffon infecté peut avoir Le voriconazole et le posaconazole semblent avoir des CMI faibles contre les organismes Phialemonium, mais l’efficacité clinique de ces agents pour le traitement de Phialemonium est actuellement inconnue. A notre connaissance, des cas d’infection à Phialemonium ont été signalés à ce jour, y compris nos cas Le premier cas d’infection disséminé par Phialemonium obovatum est survenu chez un enfant âgé de trois mois présentant des brûlures graves de la peau. L’examen des échantillons de tissu de la plaie a révélé des éléments fongiques et des brûlures. ont été débridés Aucun traitement antifongique n’a été administré et le patient est décédé. dans la première appréciation de la propension de cet organisme à envahir les tissus et les vaisseaux sanguins viables, les phialémoniums ont également été associés à une ostéomyélite lombaire après dis trauma , un mycétome chez un greffé rénal , un mycétome dans une greffe de moelle osseuse [2] Deux cas antérieurs de Phialemonium fungemia ont été rapportés Les deux patients avaient des hémopathies sous-jacentes, une fièvre neutropénique et une fongémie possiblement associée à une infection du cathéter veineux central. Un patient, chez qui neutropenia résolu et traitement avec l’enlèvement de cathéter et l’itraconazole oral a été donné, survécu Des rapports de cas de Phialemonium endocarditis ont été publiés endocardite valvulaire aortique s’est produite chez une femme de plusieurs mois après chirurgie de remplacement valvulaire hémocultures ont développé Streptococcus sanguis et P curvatum, tous deux Parmi les cas signalés, aucun traitement antifongique n’a été administré. Une endocardite à valve tricuspide secondaire à P obovatum a été signalée chez un nouveau-né prématuré ayant nécessité une hospitalisation prolongée . Le garçon est décédé malgré un traitement par désoxycholate liposomique à forte dose. Débridement chirurgical de la valvule tricuspideElle a été immunodéprimée chez environ 100% des patients ayant développé une infection à Phialemonium, et les affections sous-jacentes les plus fréquentes étaient une insuffisance rénale chronique, une transplantation rénale, une hémopathie maligne et une greffe de moelle osseuse. Parmi ces patients, la maladie était limitée à la peau et / ou aux tissus mous, aux os ou au péritoine. Neuf% des patients ont développé une phtalémonie fongémique et% de ces épisodes fongiques ont été associés à une endocardite. des patients qui ont eu l’endocardite sont mortsMalgré un nombre limité Dans un certain nombre de cas, l’infection par Phialemonium chez les patients immunodéprimés commence à se manifester: acquisition possible de soins de santé, infection endovasculaire, souvent avec endocardite et hémocultures positives, et taux élevé de mortalité malgré une thérapie médicale et chirurgicale agressive. antifongique s’est avéré particulièrement efficace dans le traitement de Phialemonium L’absence de neutropénie ou d’autres conditions immunosuppressives peuvent être des facteurs importants pour la survieNous prédisons que les infections à Phialemonium peuvent être identifiées de plus en plus fréquemment Nous devrions chercher à déterminer les niches environnementales de ce pathogène Facteurs de risque d’infection Nous devons essayer de corriger les défauts sous-jacents de l’immunité de l’hôte si possible. Enfin, si nous pouvons améliorer les délais d’identification microbiologique et apprendre quels agents antifongiques seront les plus efficaces sur le plan thérapeutique, nous pouvons améliorer les résultats des ection

Remerciements

Conflit d’intérêts Tous les auteurs: Pas de conflit

Sylvie

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