Hyperlactatémie symptomatique associée à l’utilisation d’inhibiteurs nucléosidiques de l’analogue de la transcriptase inverse chez des patients infectés par le VIH: un rapport de cas dans un pays où les ressources sont limitées Ouganda

Hyperlactatémie symptomatique associée à l’utilisation d’inhibiteurs nucléosidiques de l’analogue de la transcriptase inverse chez des patients infectés par le VIH: un rapport de cas dans un pays où les ressources sont limitées Ouganda

Nous décrivons des patients ougandais infectés par le virus de l’immunodéficience humaine qui développent une hyperlactatémie symptomatique associée à l’utilisation d’analogues nucléosidiques. Tous les patients recevaient un traitement combiné contenant de la stavudine. Le taux sérique moyen de lactate était de mmol / L Tous les patients avaient arrêté leur traitement antirétroviral. pour les patients Cinq patients sont morts

Le pronostic des patients ougandais infectés par le VIH s’est considérablement amélioré grâce à un accès accru à la thérapie antirétrovirale gratuite grâce à des programmes tels que le Programme multipays sur le sida et le plan d’urgence du Président pour la lutte contre le SIDA. Les traitements antirétroviraux comprennent la zidovudine ou la stavudine associée à la lamivudine associée à la névirapine ou à l’éfavirenz Un syndrome clinique décrit comme une acidose lactique de type B, sans hypoxémie, a été associé à l’utilisation d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, en particulier la didanosine et la stavudine. [, -] et, dans une moindre mesure, zidovudine Le mécanisme exact de ce syndrome n’est pas clairement compris, mais il semble résulter d’une lésion mitochondriale Bien que l’hyperlactatémie symptomatique soit une complication bien connue et bien documentée l’utilisation des analogues nucléosidiques dans le monde occidental , il y a peu de données d’Afri Un rapport a documenté une incidence d’hyperlactatémie symptomatique allant jusqu’à% par personne-année chez les patients sud-africains sous traitement antirétroviral Malheureusement, la combinaison générique fixe de stavudine, de lamivudine et de névirapine est l’antirétroviral le plus largement utilisé Dans cet article, nous décrivons les patients africains infectés par le VIH qui ont reçu un traitement antirétroviral de première intention et développé une hyperlactatémie symptomatique. Nous décrivons également les défis associés au diagnostic et à la prise en charge de ce syndrome dans les pays à ressources limitées. AIDC à l’hôpital Mulago Kampala, Ouganda L’AIDC fait partie de l’Institut des Maladies Infectieuses de l’Université Makerere et fournit des soins VIH, y compris un traitement antirétroviral gratuit, aux patients infectés par le VIH avec un nombre de cellules CD & lt; Les patients ont commencé un traitement avec des associations de première intention de lamivudine, de zidovudine ou de stavudine, et de névirapine ou d’éfavirenz, comme le recommandent les directives ougandaises . Des cas d’hyperlactatémie symptomatique confirmée ont été rapportés par les cliniciens photosensibilité. Les données comprenaient les caractéristiques démographiques, l’historique de la thérapie antirétrovirale, les symptômes, les résultats des analyses de laboratoire, c.-à-d., le nombre de CD, le niveau d’enzymes hépatiques. , et le niveau d’acide lactique veineux plasmatique, des informations sur d’autres conditions associées à la toxicité mitochondriale, y compris la lipodystrophie, la neuropathie périphérique, et la stéatose hépatique, le traitement et le suiviSymptomatique acidose lactique a été définie comme suit: la présence d’au moins des symptômes suivants: , fatigue, myalgie, nausée, diarrhée, abdomen distension, perte de poids ou dyspnée; hyperlactatémie confirmée, définie comme un niveau de lactate sérique & gt; mmol / L déterminé en utilisant le Cobas Integra Plus Roche; des échantillons de sang ont été obtenus sans garrot, et les échantillons ont été stockés dans de la glace et traités dans h; et l’absence d’autres causes d’acidose métabolique, par exemple une infection opportuniste, le paludisme, la sepsie et le diabète. En octobre, les clients infectés par le VIH avaient été enregistrés auprès de l’AIDC; étaient sous traitement antirétroviral et recevaient un traitement antirétroviral Parmi les patients traités par antirétroviraux,% étaient des femmes Un total de% des patients a commencé à recevoir des schémas contenant de la zidovudine, et% ont commencé à recevoir des schémas contenant de la stavudineNos patients identifiés recevant un traitement antirétroviral qui avait documenté l’acidose lactique; leurs caractéristiques sont présentées dans le tableau Tous ces patients recevaient un schéma de combinaison générique à dose fixe contenant de la stavudine, de la lamivudine et de la névirapine Triomune; Cipla La durée médiane de la thérapie antirétrovirale était de mois, mois; intervalle, – mois Vingt patients% étaient des femmes L’âge médian était les années moyennes, les années; intervalle, – années, et le nombre médian de cellules CD de départ était de cellules / μL moyenne, cellules / μL; gamme, – cellules / μL

Dans les pays à ressources limitées, l’hyperlactatémie symptomatique peut être relativement fréquente, comme le montrent les cas signalés en Afrique du Sud et nos séries de cas. Elle semble également plus fréquente chez les femmes. Le diagnostic et la prise en charge de l’hyperlactatémie symptomatique Le diagnostic de ce syndrome est problématique, car l’estimation de la concentration sérique de lactate nécessite des laboratoires hautement spécialisés et des techniciens, et ceux-ci ne sont pas largement disponibles en Ouganda. Au moment de cette revue, l’AIDC ne disposait pas d’installations de laboratoire performantes. Ce test Les patients suspects d’hyperlactatémie symptomatique ont été envoyés dans un laboratoire privé, où le test coûtait $, et certains patients n’avaient pas les moyens de payer le test. Le diagnostic clinique de l’acidose lactique est difficile car les symptômes sont non spécifiques. , les symptômes communs de hyperlactatemia symptomatique, tels que anor exia, nausées, vomissements, douleurs abdominales, fatigue, perte de poids et essoufflement , peuvent être trompeurs et confondus avec des symptômes de paludisme ou de gastro-entérite.Il est important que les nouveaux tests au point de service, qui fournissent des mesures simples et précises L’utilisation de ces tests dans un programme de traitement du VIH en milieu rural en Haïti a grandement aidé à la prise de décision clinique en ce qui concerne les patients présentant des symptômes évocateurs d’acidose lactique concernant la prise en charge des symptômes. syndrome hyperlactatémie, il est recommandé d’interrompre l’utilisation des agents étiologiques présumés et de passer à un INTI moins susceptible de provoquer une hyperlactatémie symptomatique. Les médicaments antirétroviraux doivent être retenus jusqu’à ce que la concentration sérique de lactate soit redevenue normale. le rétablissement est prolongé – des semaines après l’arrêt du traitement NRTI , posant ainsi un risque clinique pour les patients dont le nombre de cellules CD Le traitement de l’hyperlactatémie symptomatique est principalement favorable et peut inclure, pour les patients gravement malades, des liquides intraveineux, une ventilation mécanique et une dialyse Dans les pays à ressources limitées, même les unités de soins intensifs peuvent manquer de certaines de ces structures. Dans notre étude de cas [%] de patients décédés Peu d’études de cas ont suggéré que les cofacteurs, tels que la thiamine, la riboflavine, la vitamine C et les antioxydants, peuvent induire une récupération plus rapide de l’acidose lactique. qui semble être la plus étudiée et la plus efficace, n’est généralement pas disponible dans les pays à ressources limitées. Le traitement par invagination chez les patients présentant une maladie stable pose un dilemme, car l’abacavir et le ténofovir, moins toxiques pour les mitochondries, sont chers et difficilement disponibles. les programmes de traitement antirétroviral gratuits Une autre option consiste à ce que les patients recommencent à suivre un traitement avec des schémas thérapeutiques à base d’INTI, y compris des non-INTI et des protéases. inhibiteurs Cette stratégie pose toutefois des défis liés à l’observance en raison de la charge de la pilule élevée et des implications diététiques et / ou posologiques, et elle restreint les choix de schémas thérapeutiques ultérieurs de seconde intention. Actuellement, de nombreux patients ne reçoivent toujours pas d’antirétroviraux. En raison des difficultés de reconnaissance de l’hyperlactatémie symptomatique et de l’accès aux services de diagnostic, le nombre réel de cas d’hyperlactatémie symptomatique au cours de notre période d’étude peut certainement être sous-estimé. seulement en cas de suspicion clinique, et le niveau de suspicion était probablement relativement faible, car les médecins n’étaient pas très familiers avec le syndrome. Un faible niveau de suspicion clinique et un manque de capacité diagnostique peuvent aussi expliquer le faible nombre de cas rapportés. Études de cohorte asiatiques D’autres études sont certainement nécessaires pour déterminer En conclusion, l’hyperlactatémie symptomatique est une complication importante et potentiellement mortelle de la thérapie antirétrovirale chez les patients africains, et elle est associée à une mortalité élevée chez les patients par ailleurs stables qui reçoivent des traitements antirétroviraux. Thérapie antirétrovirale à long terme Pour améliorer les résultats des patients, tous les agents de santé et les patients doivent être formés pour avoir un indice élevé de suspicion de cette maladie, et les laboratoires doivent être accessibles et abordables dans les centres de soins urbains et périphériques. Les programmes gratuits de traitement antirétroviral doivent également envisager d’exclure la stavudine en tant que médicament contre la stavudine. choix en régime de première ligne ns

Remerciements

Nous remercions Helen Byakwaga, Laurence John et Apolo Basenero à l’Institut des maladies infectieuses de Kampala pour leur contribution à cet article; Robert Colebunders, Moses Kamya, Dave Thomas et le directeur de l’Institut, Keith McAdam, pour leur assistance technique et leur soutien; et le personnel et l’étude des patients Conflits d’intérêts potentielsTous les auteurs: pas de conflits

Sylvie

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