Réactivation du virus de l’hépatite B dans le cadre de la chimiothérapie anticancéreuse et d’autres traitements médicamenteux immunosuppresseurs

Réactivation du virus de l’hépatite B dans le cadre de la chimiothérapie anticancéreuse et d’autres traitements médicamenteux immunosuppresseurs

Réactivation du virus de l’hépatite B Le HBVr est une complication importante du traitement immunosuppresseur. ISDT Il peut survenir avec une infection active ou résolue par le virus de l’hépatite B VHB avec un spectre clinique allant de légères élévations des tests hépatiques à une insuffisance hépatique fulminante. l’interaction entre le statut sérologique du VHB, le niveau de virémie et la puissance immunosuppressive des médicaments utilisés. La réactivation est plus fréquente pendant le traitement des tumeurs malignes hématologiques, mais elle survient également avec la chimiothérapie pour le cancer du sein et de nombreuses autres malignités. Le développement de nouveaux traitements biologiques pour les maladies malignes et non cancéreuses a élargi la population à risque. Une sensibilisation accrue au HBVr chez les professionnels de la santé qui prescrivent un ISDT, l’adoption d’un dépistage systématique du VHB et le lien entre les résultats du dépistage et la prophylaxie antivirale sont nécessaires incidence de ce trouble potentiellement mortel mais évitable

HBVr, chimiothérapie, cancer, ISDT, réactivation du virus de l’hépatite B Le HBVr a été décrit pour la première fois dans le contexte de la chimiothérapie anticancéreuse et de la greffe rénale. Depuis, il a été démontré que de nombreuses thérapies immunosuppressives sont compliquées. Utilisé dans toutes les spécialités médicales pour des indications non cancéreuses La réactivation pendant l’ISDT n’est pas rare et des centaines d’articles sont publiés chaque année sur ce sujet. Il s’agit d’un trouble cliniquement important car il peut entraîner une morbidité, une insuffisance hépatique et même la mort. peut être évitée, et indiquer les facteurs qui continuent d’entraver une réduction majeure de l’incidence

DÉFINITION DE LA RÉACTIVITÉ DE L’HÉPATITE B

Une définition normalisée du HBVr n’a pas été établie, mais le diagnostic inclut généralement des éléments clés: une élévation du virus de l’hépatite B dans le sérum et une élévation des aminotransférases sériques Les critères virologiques incluent la détection de novo de l’ADN du VHB chez les patients ayant un ADN du VHB auparavant indétectable, une élévation de l’ADN du VHB d’au moins log UI / mL, ou des niveaux d’ADN du VHB dépassant un seuil arbitraire, par exemple, UI chez les patients présentant une aggravation biochimique Autres critères définissant l’hépatite B antigène de surface séroconversion inverse HBsAg- Les critères biochimiques pour le HBVr comprennent généralement une augmentation ou une augmentation de l’alanine aminotransférase au-dessus de la limite supérieure de la normale. Diverses méthodes de classement de la sévérité du HBVr à l’aide de tests virologiques, biochimiques et immunologiques. les données cliniques ont été proposées

IMMUNOPATHOGENÈSE ET CARACTÉRISTIQUES DE PRÉSENTATION

Les événements initiateurs du HBVr ont été décrits pour la chimiothérapie anticancéreuse Lors de la chimiothérapie, une première phase de réplication du VHB survient plusieurs mois avant l’élévation des aminotransférases sériques. Une seconde phase de restitution immunologique suit souvent l’arrêt de la chimiothérapie, hépatite Une insuffisance hépatique peut survenir Comme les événements immunologiques commencent plusieurs semaines avant l’apparition d’aminotransférases élevées, le traitement antiviral à la demande peut ne pas protéger contre les lésions hépatiques sévères Le spectre clinique associé au HBVr peut aller du foie cliniquement inapparent au foie potentiellement mortel Il est probable que de nombreux cas passent inaperçus, car des études observationnelles ont démontré qu’un tiers ou plus des cas répondant à des critères virologiques de réactivation ne s’accompagnent pas d’élévation des transaminases La mortalité hépatique est rapportée dans la plupart des grandes séries cliniques. de & gt;%, alors que d’autres ont décrit liv Mortalité liée au er en% -% des cas [,,] La mortalité est moins fréquemment observée pendant le traitement ISDT des affections non malignes Une hospitalisation peut être requise dans% des cas survenant pendant la chimiothérapie anticancéreuse, et une prise en charge intensive est nécessaire. Environ la moitié des personnes hospitalisées Retard dans l’initiation ou l’arrêt précoce de la chimiothérapie anticancéreuse a été rapporté dans le% des cas La transplantation hépatique peut ne pas être une option lorsque l’insuffisance hépatique survient chez un patient sous-jacent malin

ÉVALUATION DES RISQUES: INTERFACE DES FACTEURS

Les données cliniques appuient une interaction complexe entre le niveau de réplication virale, le statut sérologique de l’hôte et la puissance du médicament Figure Les patients atteints d’hépatite chronique active et d’ADN du VHB du sérum élevé peuvent se réactiver avec une exposition modérée au VHB. ou même minimalement puissant ISDT, alors que les individus avec une infection résolue HBsAg négatif, anti-HBc positif, avec ou sans anticorps contre HBsAg [anti-HBs] nécessitent généralement une immunosuppression intense Ceci peut s’expliquer par le gradient biologique existant pour HBV circulatoire intrahépatique DNA cccDNA, qui est le modèle génomique pour la réplication du VHB Les patients atteints d’hépatite chronique ont la plus forte concentration, suivis dans l’ordre par les porteurs inactifs de HBsAg et ceux ayant une hépatite B antérieure

Figure View largeTélécharger slideHépatite B virus Réactivation du VHB Risque du VHB basé sur la puissance du traitement immunosuppresseur et le degré de contrôle immunitaire de l’hôte Le risque du VHB se produit le long d’un continuum influencé par le contrôle immunitaire de la réplication virale. Dans ce graphique, il est supposé que tous les patients ayant un anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B sont positifs à l’antigène de l’hépatite B. Abréviations: anti-HBs , anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B; HBsAg, antigène de surface de l’hépatite BForme Voir grandTélécharger slideHépatite B virus réactivation du VHB Risque du VHB basé sur la puissance du traitement immunosuppresseur et le degré de contrôle immunitaire de l’hôte Le risque de HBVr survient dans un continuum influencé par le contrôle immunitaire de la réplication virale. et / ou la présence et le niveau de risque de HBV ADN HBVr augmente également par rapport à la puissance des médicaments immunosuppresseurs administrés Dans ce graphique, on suppose que tous les patients avec anticorps antigène de surface de l’hépatite B sont positifs pour l’anticorps anti-hépatite B Abréviations: anti-HBs, anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B; HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B

VARIABLES PRÉDICTIVES

Augmentation de l’âge, sexe masculin, étendue de la réplication virale et type de malignité probablement lié à l’intensité du régime ISDT associé au HBVr pendant la chimiothérapie anticancéreuse. L’analyse multivariée a démontré la présence de la préchémothérapie. Détection de l’ADN du VHB dans le sérum, utilisation d’anthracyclines ou de glucocorticoïdes Le prédicteur de prédithérapie le plus utile du HBVr est le niveau d’ADN du VHB sérique Des études utilisant des tests de réaction en chaîne par polymérase ont rapporté que le HBVr survient plus fréquemment si les niveaux d’ADN du VHB au départ dépassent IU / La présence de l’antigène HBeAg de l’hépatite B est également prédictive d’un risque accru car elle implique généralement que l’ADN du VHB sérique dépasse IU / mL. Il existe un débat sur le rôle protecteur des anti-HBs chez les patients HBsAg-négatifs. , tandis que d’autres ne l’ont pas fait. Les observations discordantes ont conduit à une recommandation récente du American Gastroenter Association ergologique que la présence d’anti-HBs ne soit pas utilisée pour guider un besoin de prophylaxie antivirale

RÉACTIVATION ET THÉRAPIE MÉDICAMENTEUSE IMMUNOSUPPRESSIVE SPÉCIFIQUE

B-Cell-Depleting Agents pour les troubles malins

Les agents appauvrissant les lymphocytes B tels que le rituximab et l’ofatumumab sont fréquemment utilisés dans le traitement du lymphome à lymphocytes B et de la leucémie lymphocytaire chronique. Les deux médicaments ciblent l’antigène de surface des cellules B et inhibent l’activation des cellules B. Le rituximab augmente le taux de HBVr de lymphome non hodgkinien Associé au schéma traditionnel CHOP, le cyclophosphamide, la doxorubicine, la vincristine et les glucocorticoïdes, autant de% de patients positifs pour HBsAg et% -% de patients HBsAg négatifs avec anti-HBc ont été réactivés [, Le HBVr induit par le rituximab a un effet à long terme sur la déplétion des lymphocytes B, qui dure généralement plusieurs mois après le traitement. L’une des caractéristiques du HBVr est la séroréversion de l’HBsAg pendant le traitement. a été associée à une hépatite fréquente et à une atteinte hépatique sévère. La séroréversion de l’HBsAg se produit rarement avec d’autres formes d’ISDT autres que la moelle osseuse traditionnelle ou la moelle hématopoïétique. ll transplantation

Chimiothérapie conventionnelle contre le cancer

La fréquence du HBVr est la plus élevée avec une chimiothérapie pour la leucémie ou le lymphome. Des taux de ≥% ont été rapportés régulièrement Cependant, le HBVr survient également pendant le traitement des tumeurs malignes du sein, du côlon, du poumon et stromales du tractus gastro-intestinal. cancer, rétinoblastome, sarcome et tératome Parmi les tumeurs malignes des organes solides, le HBVr survient le plus souvent avec un cancer du sein où des taux de% -% sont souvent rapportés Ceci a été attribué aux anthracyclines doxorubicine ou épirubicine, également utilisées pour les ovaires, utérins, et le cancer du poumon, et le traitement du carcinome hépatocellulaire HCC par chimioembolisation transarterique TACETle taux particulièrement élevé de HBVr avec hémopathies malignes est probablement dû à la puissance immunologique intense des régimes complexes utilisés, et en particulier, l’incorporation de médicaments tels que le rituximab et à haute dose glucocorticoïdes Les glucocorticoïdes à haute dose dans les schémas CHOP augmentent significativement la fréquence du HBVr schémas sans glucocorticoïdes Le conditionnement immunologique extensif dans la greffe de cellules souches hématopoïétiques est associé à une réactivation chez ≥% de personnes HBsAg-positives et% -% de patients ayant une infection à VHB résolue

Chimioembolisation transartérielle pour le CHC

L’hépatite B réactivée est bien documentée chez les patients lors du traitement TACE du CHC Les fréquences du HBVr de% -% ont été rapportées par plusieurs groupes investigateurs Une étude a démontré que le risque augmentait avec le degré d’immunosuppression . population, le rapport de risque ajusté pour TACE avec l’adriamycine était; pour TACE avec l’épirubicine et le cisplatine; et pour TACE avec le régime de drogue et la radiothérapie,

Thérapie immunosuppressive pour les troubles inflammatoires

Le tableau énumère les troubles non malignes et les ISDT couramment utilisés pour le traitement. Les paramètres les plus fréquemment rapportés pour le HBVr sont le traitement des affections rhumatologiques, dermatologiques et inflammatoires intestinales. Cependant, le traitement immunosuppresseur est également fréquemment utilisé pour traiter les maladies rénales telles que la glomérulonéphrite, les troubles neurologiques tels que Maladies démyélinisantes, ou maladies pulmonaires telles que l’asthme chronique La gamme d’agents comprend les antimétabolites, les glucocorticoïdes, les agents biologiques, y compris les inhibiteurs du TNF alpha, les anticorps monoclonaux et les inhibiteurs de la calcineurine. les inhibiteurs de l’intégrine ont été développés pour plusieurs indications, mais n’ont pas été suffisamment utilisés pour déterminer l’ampleur du risque de HBVr

Tableau Maladies non malignes fréquemment traitées par médicaments immunosuppresseurs Diagnostic Traitement immunosuppresseur Arthrite rhumatoïde Rituximab, inhibiteurs du TNF-α, abatacept, anakinra, tocilizumab, léflunomide, antimétabolites Psoriasis en plaques Inhibiteurs du TNF-α, ustekinumab, cyclosporine, antimétabolites Arthrite psoriasique Glucocorticoïdes, ustekinumab, TNF Inhibiteurs de la spondylarthrite ankylosante Glucocorticoïdes, inhibiteurs du TNF-α, rituximab Maladie de Crohn Glucocorticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine, inhibiteurs du TNF-α, antimétabolites, vedolizumab Rectocolite hémorragique Glucocorticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine, inhibiteurs du TNF-α, antimétabolites, vedolizumab Granulomatose avec polyangéite Wegener granulomatose Cyclophosphamide, glucocorticoïdes à haute dose, rituximab Polyangiite microscopique Rituximab, glucocorticoïdes, cyclophosphamide Granulomatose éosinophile avec polyangéite Syndrome de Churg-Strauss Glucocorticoïdes à haute dose, antimétabolites, cyclophosphamide, lefl Unomide Cryoglobulinémie mixte essentielle Rituximab, cyclophosphamide Mastocytose systémique Glucocorticoïdes à hautes doses, imatinib Myélodysplasie Cytarabine-anthracycline, azacitidine, imatinib Sclérose en plaques Glucocorticoïdes, interféron-β, natalizumab, mitoxantrone Transplantation d’organes solides Inhibiteurs de la calcineurine, mycophénolate, rituximab, azathioprine Asthme sévère Glucocorticoïdes Néphrotique syndrome Glucocorticoïdes, cyclophosphamide, rituximab Diagnostic Immunosuppresseur Médicament Polyarthrite rhumatoïde Rituximab, inhibiteurs du TNF-α, abatacept, anakinra, tocilizumab, léflunomide, antimétabolites Psoriasis en plaques Inhibiteurs du TNF-α, ustekinumab, cyclosporine, antimétabolites Arthrite psoriasique Glucocorticoïdes, ustekinumab, inhibiteurs du TNF-α Spondylarthrite ankylosante Glucocorticoïdes, inhibiteurs du TNF-α, rituximab Maladie de Crohn Glucocorticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine, inhibiteurs du TNF-α, antimétabolites, vedolizumab Rectocolite hémorragique Glucocorticoïdes, calci inhibiteurs de la neurine, inhibiteurs du TNF-α, antimétabolites, vedolizumab Granulomatose avec polyangéite Granulomatose de Wegener Cyclophosphamide, glucocorticoïdes à haute dose, rituximab Polyangiite microscopique Rituximab, glucocorticoïdes, cyclophosphamide Granulomatose éosinophilique avec polyangéite Syndrome de Churg-Strauss Glucocorticoïdes à haute dose, antimétabolites, cyclophosphamide, léflunomide cryoglobulinémie mixte Rituximab, cyclophosphamide Mastocytose systémique Glucocorticoïdes à haute dose, imatinib Myélodysplasie Cytarabine-anthracycline, azacitidine, imatinib Sclérose en plaques Glucocorticoïdes, interféron-β, natalizumab, mitoxantrone Transplantation d’organes pleins Inhibiteurs de la calcineurine, mycophénolate, rituximab, azathioprine Asthme sévère Glucocorticoïdes Syndrome néphrotique Glucocorticoïdes , cyclophosphamide, rituximab Abréviation: TNF, facteur de nécrose tumoraleView Large

Antimétabolites

Les antimétabolites azathioprine, -mercaptopurine [-MP], et le méthotrexate sont traditionnellement utilisés pour la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis et les maladies inflammatoires de l’intestin Dans les doses conventionnelles, ces agents sont associés à un faible risque de HBVr.

Glucocorticoïdes

Les glucocorticoïdes sont plus souvent associés au HBVr que les autres agents immunosuppresseurs traditionnels. Ces agents ont un effet suppresseur direct sur l’immunité médiée par les lymphocytes T et stimulent également un élément transcriptionnel glucocorticoïde dans le génome du VHB Exposition à court terme à modérée de prednisone ou équivalent ou élevé & gt; L’arrêt brusque entraîne souvent un rebond immunologique caractérisé par une élévation des aminotransférases sériques et une diminution de l’ADN sérique du VHB À moins que les patients ne reçoivent un traitement antiviral, les épisodes de réactivation du VHB peuvent être prolongés et parfois sévère La dose et la méthode d’administration du glucocorticoïde affectent le risque de HBVr. Traitement de l’asthme et de l’emphysème pendant ≥ mois avec des doses modérées de glucocorticoïdes en mg. La réactivation n’a pas été décrite avec des glucocorticoïdes inhalés ou intra-articulaires.

Biologiques

Le TNF-α est une cytokine pro-inflammatoire importante qui réduit la réplication du VHB, et plusieurs des inhibiteurs disponibles du TNF-α, y compris l’infliximab, l’étanercept et l’adalimumab, causent le VHB Ces agents sont couramment utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis en plaques, Une évaluation complète de l’HBVr attribuée à ces médicaments a révélé une fréquence globale de% chez les porteurs de HBsAg et de% chez les patients HBsAg-négatifs avec anti-HBc. Des données récentes spécifiques aux maladies rhumatismales ont démontré un HBVr en% de porteurs de HBsAg pendant un traitement par inhibiteur du TNF-α, alors que HBVr a été rapporté chez des patients HBs positifs pour anti-HBc Dans une étude observationnelle qui avaient été traités à long terme par un inhibiteur du TNF, aucun n’a développé de HBVr La majorité des patients traités par un inhibiteur du TNF avec HBVr sont administrés d autres immunosuppresseurs tels que les glucocorticoïdes, le méthotrexate ou les inhibiteurs de calcineurine Cette pratique peut contribuer aux taux variables de HBVr signalés par l’inhibition du TNF D’autres agents biologiques tels que les inhibiteurs de tyrosine kinase et les anticorps monoclonaux dirigés contre diverses cibles immunitaires ont précipité le HBVr. Des agents associés au HBVr ont inclus les inhibiteurs de tyrosine kinase imatinib et nilotinib, utilisés dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique. L’hépatite B réactivée a également été rapportée avec l’abatacept, un modulateur de costimulation des cellules T utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde qui inhibe la signalisation CD et CD. ; et ustekinumab, un interleukine IL / IL-inhibiteur utilisé dans le traitement du psoriasis Les agents appauvrissant les cellules B rituximab et ofatumumab ont récemment fait l’objet d’un examen minutieux. La Food and Drug Administration des États-Unis a récemment exigé une mise en garde sur ces agents. recommande le dépistage du VHB et la prise en compte du traitement antiviral par un spécialiste chaque fois que HBsAg ou anti-HBc est détecté

Transplantation d’organe

Les inhibiteurs de la calcineurine cyclosporine et tacrolimus sont couramment utilisés dans les transplantations d’organes pleins. Ces agents inhibent l’activation des lymphocytes T et la transcription des ILs. Le traitement standard des patients HBsAg-positifs subissant une transplantation hépatique est une prophylaxie combinée avec l’immunoglobuline HBIG et le nucléoside. Analogie En utilisant cette approche, l’hépatite B récurrente définie comme HBsAg et l’ADN HBV positif se produit dans pas plus de% des patients Beaucoup de cas d’échec ont eu lieu en raison de VHB résistant à la lamivudine; Par conséquent, de nombreux centres utilisent maintenant l’entécavir ou le ténofovir. La puissance élevée et le faible potentiel de résistance de ces agents ont conduit certains centres à étudier des schémas thérapeutiques sans HBIG chez des patients soigneusement sélectionnés. Il existe un risque bien connu de transmission du VHB. Organes donneurs HBC-positifs Le taux de transmission du VHB et du HBVr subséquent semble varier selon le type d’organe, avec le risque le plus élevé chez les transplantés hépatiques . La prophylaxie antivirale est recommandée chez les receveurs de greffe hépatique anti-HBs et anti-HBc négatif, auquel cas les patients sont habituellement traités avec une prophylaxie antivirale à long terme

PREVENTION ET GESTION

Reconnaissance et dépistage

La reconnaissance du statut VHB des personnes nécessitant un ISDT est essentielle pour prévenir le VHB, car elle permet de déterminer la nécessité d’une prophylaxie antivirale. Tableau illustre les directives disponibles qui préconisent un dépistage systématique pour toutes les personnes exposées à l’ISDT. Tous les patients et anti-HBc en cas d’ISDT à haut risque Malheureusement, le dépistage du VHB et la prophylaxie antivirale sont actuellement sous-utilisés par les oncologues, les rhumatologues, les dermatologues et d’autres prescripteurs de ces médicaments.

Tableau Lignes directrices pour la prévention de la réactivation de l’hépatite B associées à un traitement immunosuppresseur Guide thérapeutique Test de dépistage recommandé Nucleoside Prophylaxie antivirale HBsAg anti-HBc VHB ADN Candidats Timinga Durationa US Centers for Disease Control Tous Tous … HBsAg … … Association américaine pour l’étude des maladies du foie patients à risque Patients à haut risque … HBsAg Au début de l’infection si l’ADN du VHB & lt; UI / mL vs & gt; mo si l’ADN du VHB & gt; IU / mL Association asiatique du Pacifique pour l’étude du foie Tous les agents biologiques utilisés … HBsAg Avant l’apparition de l’anti-HBc et de l’agent biologique Différer et surveiller l’ADN du VHB Association européenne pour l’étude du foie Tous les patients HBsAg- et anti-HBc HBsAg ou ADN du VHB Avant l’apparition de l’anticorps anti-HBc Si agent à haut risque; différer et surveiller l’ADN du VHB American Gastroenterological Association Institute Patients à risque modéré à élevé Patients à risque modéré à élevé Patients HBsAg ou anti-HBc anti-HBc Avant l’apparition d’un agent à risque élevé / intermédiaire mo vs mo si B-cell -depleting agent Recommandation Test de dépistage recommandé Nucleoside Prophylaxie antivirale HBsAg anti-HBc ADN du VHB Candidats Timinga Durationa Centres américains de contrôle des maladies Tous Tous … HBsAg … … Association américaine pour l’étude des maladies du foie Patients à risque élevé Patients à risque … HBsAg Au début mo si l’ADN du VHB & lt; UI / mL vs & gt; mo si l’ADN du VHB & gt; IU / mL Association asiatique du Pacifique pour l’étude du foie Tous les agents biologiques utilisés … HBsAg Avant l’apparition de l’anti-HBc et de l’agent biologique Différer et surveiller l’ADN du VHB Association européenne pour l’étude du foie Tous les patients HBsAg- et anti-HBc HBsAg ou ADN VHB Avant l’apparition de l’anticorps anti-HBc Si agent à haut risque; différer et surveiller l’ADN du VHB American Gastroenterological Association Institute Patients à risque modéré à élevé Patients à risque modéré à élevé Patients HBsAg ou anti-HBc anti-HBc Avant l’apparition d’un agent à risque élevé / intermédiaire mo vs mo si B-cell -depleting agent Abréviations: anti-HBc, anticorps anti-antigène de l’hépatite B; HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B; VHB, virus de l’hépatite B Timing en rapport avec l’initiation d’un traitement médicamenteux immunosuppresseur et durée après la fin du traitement View Large

Dépistage dans le traitement du cancer

Deux grandes revues rétrospectives des pratiques de dépistage dans les centres anticancéreux américains ont déterminé que <% des patients ont subi un dépistage du VHB avant la chimiothérapie anticancéreuse De même, les données des enquêtes des oncologues aux États-Unis, au Canada et en Australie Dans un récent sondage international de l'Association américaine pour l'étude des maladies du foie, seulement% des cas de HBVR ont été dépistés pour l'HBsAg et l'anti-HBc avant le début de la chimiothérapie anticancéreuse, et un% supplémentaire avait l'HBsAg Seul le% de ces cas a reçu un traitement antiviral prophylactique Dans la dernière version des lignes directrices de l'American Society of Clinical Oncology, le dépistage du VHB HBsAg et anti-HBc n'était recommandé que chez les patients sur le point de subir une chimiothérapie hautement agressive. CHOP ou dans le cadre de la greffe de cellules souches hématopoïétiques

Autres spécialités médicales

En général, les rhumatologues, les dermatologues et les gastro-entérologues adoptent plus facilement le dépistage du VHB. Cependant, la connaissance par les médecins du risque de VHB avec les agents biologiques reste moins qu’optimale. Dans un sondage national mené auprès des rhumatologues américains, le dépistage systématique du VHB avant le traitement par agents biologiques , y compris le traitement par inhibiteur du TNF-α et la thérapie par anticorps monoclonal Une enquête nationale auprès de dermatologues a constaté que seulement% savaient que le VHB pourrait résulter du traitement par un inhibiteur du TNF-α . du dépistage Dans aucune des lignes directrices existantes, il n’y a de recommandations concernant le renvoi de patients infectés par le VHB à des spécialistes en vue d’une prophylaxie antivirale.

Criblage universel versus ciblé

Les stratégies de dépistage du VHB chez les patients subissant une ISDT peuvent impliquer une approche universelle, dans laquelle tous les patients sont dépistés, ou une approche ciblée, dans laquelle seuls les patients perçus comme présentant un risque accru sont dépistés. La plupart des recommandations recommandent une approche universelle de l’HBsAg et de -HBc dépistage pour les individus présentant un risque modéré à élevé de HBVr comme déterminé par la puissance de l’agent immunosuppresseur ou régime Tableau Tableau de dépistage ciblé, cependant, peut être une alternative lorsque les individus dans les populations avec une faible prévalence d’infection <% sont donnés des médicaments qui ne sont pas considérés comme présentant un risque élevé d'induction du HBVr Dans de tels cas, le dépistage par HBsAg seul peut suffire Des données limitées sur le rapport coût-efficacité sont disponibles en ce qui concerne le dépistage universel par rapport au dépistage ciblé Cependant, le dépistage universel du HBsAg pratique chez les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques

Stratégies de gestion

Différentes stratégies de gestion ont été envisagées pour les patients à risque de HBVr. Les stratégies comprennent un traitement antiviral prophylactique initié avant ou immédiatement après le début de l’ISDT, une thérapie antivirale préemptive lorsqu’une augmentation du log ou une détection de novo de l’ADN du VHB survient avant l’apparition d’une poussée évidente d’hépatite, et la thérapie différée initiée au moment où les taux sériques d’aminotransférase augmentent. Parmi ceux-ci, la thérapie antivirale prophylactique s’est révélée significativement plus efficace pour réduire l’incidence du HBVr et des lésions hépatiques Plusieurs essais contrôlés randomisés prospectifs et analyses systématiques, Les essais randomisés comprennent une gamme de tumeurs malignes, y compris le cancer du sein, le CHC et le lymphome non hodgkinien. La plupart des patients traités par la lamivudine et le ténofovir ont récemment montré une diminution significative du HBVr. de ces études ont été réalisées chez des patients HBsAg-positifs, mais les ECR ont démontré Avantages de la prophylaxie chez les patients avec une infection résolue qui ont des hémopathies malignes

Les essais contrôlés randomisés prospectifs évaluant la prophylaxie antivirale pour la réactivation du VHB du virus de l’hépatite B montrent une gamme de tumeurs malignes et surtout des individus positifs pour l’antigène de surface de l’hépatite B. [,, -] Études comparant la nucléoside analogue à la lamivudine vs entécavir La fréquence plus élevée de réactivation du VHB chez les patients traités par lamivudine du côté droit de la figure reflète probablement l’utilisation d’une immunosuppression plus agressive dans les études de Kim et Huang . Le rituximab était un composant de la chimiothérapie incorporé dans les régimes de traitement sur le côté gauche du graphique Abréviations: HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B; HCC, carcinome hépatocellulaire; NS, non significatif; TACE, chimioembolisation transarterial View largeTélécharger des essais randomisés contrôlés randomisés évaluant prophylaxie antivirale pour la réactivation du virus de l’hépatite B HBV sont présentés impliquant une gamme de tumeurs malignes et surtout des individus positifs pour l’antigène de surface hépatite B [,, -] Études comparé nucléoside analogue prophylaxie vs contrôles d’approche différée ou lamivudine vs entécavir La fréquence plus élevée de réactivation du VHB chez les patients traités par lamivudine du côté droit de la figure reflète probablement l’utilisation d’une immunosuppression plus agressive dans les études de Kim et Huang Le rituximab était un composant de la chimiothérapie dans ces études. mais n’a pas été incorporé dans les régimes de traitement sur le côté gauche du graphique Abréviations: HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B; HCC, carcinome hépatocellulaire; NS, non significatif; TACE, chimioembolisation transarterique La lamivudine a été plus largement utilisée pour la prophylaxie, mais des données récentes utilisant l’entécavir ont montré que cette méthode est plus efficace pour prévenir le VHBR en raison de sa plus grande puissance et de son plus faible niveau de résistance aux médicaments. Chez ces patients, l’utilisation de l’entécavir ou du ténofovir est préférée. La thérapie antivirale prophylactique doit être poursuivie pendant des mois après la chimiothérapie anticancéreuse, à condition que le traitement par antiviral soit poursuivi pendant une période indéfinie. n’inclut pas la thérapie de déplétion des lymphocytes B Une revue complète et méta-analyse des cas de HBVr associé au rituximab a constaté que la majorité des événements sont apparus dans les premiers mois après l’arrêt du rituximab; Cependant, un tiers s’est produit & gt; La plupart des experts s’accordent à dire que la thérapie antivirale devrait être maintenue pendant des mois après l’arrêt du rituximab. À l’heure actuelle, les lignes directrices fondées sur des preuves manquent de recommandations sur la durée de la prophylaxie antivirale lorsque les inhibiteurs du TNF et d’autres agents biologiques En raison du risque intermédiaire de réactivation du VHB lorsque ces agents sont utilisés chez des patients HBsAg positifs, les auteurs recommandent que la durée du traitement antiviral soit guidée par le statut ADN de base du VHB. Par exemple, le traitement antiviral peut être interrompu lorsque les inhibiteurs du TNF sont n’est plus nécessaire chez les personnes HBsAg-positives dont l’ADN du VHB était indétectable avant le traitement antiviral, a continué pendant des mois chez ceux qui avaient UI de l’ADN du VHB, et a continué pendant des mois dans la situation moins fréquente où les niveaux d’ADN du VHB dépassaient

POINTS DE VUE

Comme le HBVr de l’ISDT est un problème de santé potentiellement grave qui est presque totalement évitable, il est essentiel d’identifier les patients à risque par un dépistage du VHB suivi d’une prophylaxie antivirale. Malheureusement, ces outils de gestion sont largement sous-utilisés. HBVr est une complication fréquente de l’ISDT; manque d’orientation solide en matière de lignes directrices sur la pratique de l’oncologie et de la surspécialité médicale; Les cliniciens doivent considérer que le HBVr est non seulement une cause de morbidité importante et une certaine mortalité, mais conduit aussi fréquemment à l’interruption de l’ISDT. Un éventail élargi d’agents biologiques a L’incidence du HBVr continuera probablement à augmenter dans le futur si les pratiques actuelles de dépistage et de traitement antiviral ne changent pas. Les recommandations des auteurs pour le dépistage du VHB et la prophylaxie antivirale À l’heure actuelle, les auteurs recommandent que les patients HBsAg-positifs qui ont besoin d’ISDT et dont les soins ne sont pas gérés par des spécialistes des maladies infectieuses soient référés à des spécialistes des maladies hépatiques dans la mesure du possible. patients positifs implique souvent une prise de décision plus complexe et est susceptible de évoluera au fur et à mesure que de nouvelles informations seront disponibles sur le risque d’HBVr avec un traitement prolongé aux inhibiteurs des cytokines et de nouveaux agents biologiques. Il est important que le langage des recommandations de gestion révisées pour l’hépatite B proposé par les comités

Figure View largeToile de téléchargementAlgorithme de gestion pour les patients nécessitant un traitement immunosuppresseur Le dépistage initial avec l’antigène de surface de l’hépatite B HBsAg et l’anticorps anti-HBc anti-hépatite B conduit à l’identification des groupes de patients. HBsAg négatif, anti-HBc positif doit être vérifié pour le virus de l’hépatite B ADN du VHB si on lui administre un traitement immunosuppresseur à risque intermédiaire à élevé ISDT voir texte et pour la classification des médicaments selon le degré de risque Tous les patients HBsAg positifs devraient avoir l’ADN du VHB ALT test de l’ADN du VHB et alanine aminotransférase en cas de traitement par ISDT à risque intermédiaire. Ces patients peuvent subir une surveillance régulière de l’ALT avec un test d’ADN du VHB. risque ISDT Antiviraux de faible résistance tels que l’entecavir ou te Algorithme de gestion pour les patients nécessitant un traitement médicamenteux immunosuppresseur Le dépistage initial avec l’antigène de surface de l’hépatite B HBsAg et l’anticorps contre l’antigène nucléocapsidique de l’hépatite B anti-HBc conduit à l’identification de groupes de patients. Les sujets ayant une hépatite B résolue HBsAg négatif, anti-HBc positif doivent être contrôlés pour l’ADN du VHB du virus de l’hépatite B en cas d’administration d’un médicament immunosuppresseur à risque intermédiaire à élevé ISDT voir le texte et pour la classification des médicaments selon Tous les patients HBsAg-positifs doivent subir un test d’ADN VHB et une prophylaxie antivirale. Les patients positifs pour l’anti-HBc pour lesquels un traitement différé est choisi doivent subir un test régulier d’ADN VHB et d’alanine aminotransférase s’ils sont traités par ISDT à risque intermédiaire. surveillance régulière ALT avec réflexe HBV D Test NA en cas d’administration d’un ISDT à faible risque Les antiviraux à faible résistance tels que l’entécavir ou le ténofovir sont préférés pour la prophylaxie et en cas de réactivation du VHB

Remarques

Supplément de parrainage Cet article apparaît dans le supplément « Hépatite B », parrainé par la CDC Foundation et GileadPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

Sylvie

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