Association de l’adhésion à Mycobacterium avium Prophylaxie complexe et thérapie antirétrovirale avec des résultats cliniques dans le syndrome d’immunodéficience acquise

Association de l’adhésion à Mycobacterium avium Prophylaxie complexe et thérapie antirétrovirale avec des résultats cliniques dans le syndrome d’immunodéficience acquise

Adhésion de haut niveau aux schémas thérapeutiques antirétroviraux combinés et aux médicaments prophylactiques pour les infections opportunistes Les IO sont cruciales pour leur succès Cependant, on sait peu de choses sur l’association entre l’adhésion à ces thérapies vitales et des résultats cliniques tels que la progression du syndrome d’immunodéficience acquise. ou développement d’IO Nous avons évalué l’observance des régimes prophylactiques antirétroviraux et du complexe Mycobacterium avium MAC chez les patients inclus dans un essai de prophylaxie par MAC. À la semaine du suivi de l’étude,% des patients ont rapporté une non-prophylaxie à MAC. La non-adhésion à la prophylaxie par MAC et à la thérapie antirétrovirale était associée à des taux d’ARN du VIH de type virus de l’immunodéficience humaine plus élevés et à une augmentation significative du risque de développer une complication ou un décès définissant le SIDA. r les résultats soulignent l’importance clinique de l’observance du traitement anti-VIH et peuvent être utiles pour concevoir des interventions visant à optimiser la prise en charge du VIH en améliorant l’observance

La combinaison de nouveaux traitements antirétroviraux puissants et de médicaments prophylactiques contre les infections opportunistes Les IO ont considérablement réduit les taux de morbidité et de mortalité dus au VIH Une adhésion de haut niveau à ces schémas thérapeutiques essentiels à leur survie est essentielle à leur succès. observance de la thérapie antirétrovirale et suppression réussie de l’ARN du VIH de type VIH Des études récentes ont également montré que les taux d’ARN VIH prédisent indépendamment la survie et la survenue d’IO Par comparaison, on sait peu de choses des antirétroviraux puissants et des schémas prophylactiques OI et des résultats cliniques tels que la progression du SIDA ou le développement d’études OIsRecent ont suggéré qu’une adhérence quasi-parfaite au traitement antirétroviral peut être nécessaire pour une suppression optimale de l’ARN VIH Bien que de nombreux facteurs aient été associés à la thérapie antirétrovirale, on sait peu En raison de la compréhension croissante de l’importance de l’observance du traitement anti-VIH, nous avons évalué l’observance et les facteurs associés à la non-adhésion au traitement antirétroviral et aux doses hebdomadaires de prophylaxie par MAC du complexe Mycobacterium avium dans un population de patients inscrits dans une étude sur le retrait de la prophylaxie par MAC

Patients, matériaux et méthodes

Un «résultat clinique» a été défini comme une complication définissant le SIDA, par exemple le développement d’une malignité associée à l’IO ou associée au SIDA ou l’évaluation de la mortalité.A chaque visite, le personnel de l’étude a évalué l’adhérence des participants au régime d’étude mg azithromycine ou placebo. une fois par semaine en demandant aux participants s’ils avaient «pris leurs médicaments de l’étude la semaine dernière» et pendant «la semaine précédant la semaine dernière». La «non-adhésion aux médicaments de l’étude prophylactique MAC» était définie comme une dose manquante au cours des semaines précédentes. médicaments antirétroviraux, on a demandé aux participants s’ils recevaient des inhibiteurs de la protéase et, dans l’affirmative, s’ils avaient manqué des doses de leurs inhibiteurs de la protéase « au cours des années précédentes » et « avant ». prenaient des médicaments antirétroviraux autres que des inhibiteurs de protéase et, dans l’affirmative, s’ils avaient manqué des doses de médicaments antirétroviraux. d’autres ions que les inhibiteurs de protéase « dans le passé h » et « dans le h avant cela » « La non-adhésion au traitement antirétroviral » a été définie comme l’absence de toute dose de médicaments antirétroviraux pendant la période h. non prophylactique à la prophylaxie par AMC si le sujet a déclaré avoir jamais manqué ce médicament lors de toute visite d’étude pendant la semaine de suivi Ayant été «jamais non antirétroviral» a été défini de manière similaire avant d’être randomisé dans un rapport prophylactique ou un placebo. un questionnaire pour évaluer les facteurs potentiels influant sur l’observance, y compris les motifs d’inscription et le retrait éventuel, le sentiment d’efficacité et les croyances sur l’efficacité des médicaments, la détresse psychologique et le soutien social, la consommation de drogues et d’alcool, les variables sociodémographiques et la couverture médicale. ] Le questionnaire a été conçu pour être auto-administré, bien que le personnel d’essai aide Le protocole a été approuvé par le comité d’examen institutionnel de tous les sites participants du AIDS Clinical Trials Group, et chaque patient a donné son consentement éclairé avant l’inscription. La recherche clinique a été menée conformément aux lignes directrices pour l’expérimentation humaine, telles que spécifiées par le Département américain de la Santé et des Services Humains et par les institutions qui ont participé à cette étude.Analyse statistique L’association entre l’adhésion à la prophylaxie par MAC et la thérapie antirétrovirale. On a évalué les patients atteints du SIDA en utilisant des variables de mesure de l’adhérence: variable «délai d’une infection définissant le SIDA ou décès» et variable «taux d’ARN du VIH». Les mesures d’adhérence étaient définies comme «non-adhésion à la prophylaxie MAC» et «non-adhésion». à la thérapie antirétrovirale « , les deux Les variables dichotomiques considérées comme décrites ci-dessus ont été mesurées en semaines. Le niveau d’ARN du VIH a été défini dichotomiquement comme «indétectable», c’est-à-dire ⩽ copies / mm ou «détectable». L’association entre adhérence à la prophylaxie MAC et La thérapie antirétrovirale et les résultats cliniques ont été évalués en ajustant les modèles de risques proportionnels de Cox pour le temps jusqu’à la première complication ou décès définissant le SIDA, en utilisant les mesures d’adhérence obtenues à la semaine de suivi comme prédicteurs univariés séparés. Les modèles de régression logistique ont été ajustés par l’utilisation de la variable «jamais non adhérente» en tant que prédicteur possible du niveau d’ARN du VIH. Prédicateurs potentiels de l’adhérence à schémas thérapeutiques, y compris les facteurs démographiques, par exemple, le sexe et la race / ethnie et les éléments d’un questionnaire d’adhésion, par exemple, drogue / al l’usage du cohol, la détresse psychologique et les problèmes de soutien social; les estimations ont été calculées au moyen d’équations d’estimation généralisées Les modèles comprenaient des facteurs identifiés comme des prédicteurs significatifs de la non-observance dans les analyses univariées P & lt; à ⩾ semaine d’étude Les modèles à mesures répétées ont une puissance améliorée pour détecter les effets et les associations qui peuvent être présents dans les données en utilisant les données à toutes les semaines de suivi tout en contrôlant la corrélation entre les évaluations répétées de non-observance chez le même patient. des tests de fragments de ratio ont été utilisés pour déterminer les facteurs significatifs à inclure dans les modèles initiaux, suivis du rapport de vraisemblance individuel et des tests de Wald pour déterminer l’inclusion ou l’exclusion finale d’un modèle dans un modèle. System, version SAS Institute, et S-PLUS, version MathSoft, sur un poste de travail UNIX Sun Microsystems

Résultats

Caractéristiques des patients Les caractéristiques démographiques et cliniques des participants inscrits d’octobre à avril sont présentées dans le tableau; patients% étaient des hommes,% étaient blancs,% étaient noirs, et% étaient hispaniques Quatre-vingt-dix-sept% des patients avaient des antécédents d’utilisation de drogues injectables, et% avaient consommé de l’alcool dans les jours précédant l’inscription. Au moment de l’inscription, seuls les participants% recevaient un traitement à la méthadone. À l’entrée à l’étude, la durée médiane du traitement antirétroviral était de plusieurs semaines et le nombre médian de cellules CD était de 1/3. patients% avaient un nombre de cellules CD de & gt; cellules / mm Le niveau médian d’ARN du VIH de base était & lt; copies / mm, et les patients% avaient un taux d’ARN-VIH indétectable à l’entrée La durée médiane de suivi était de mois, mois Bien que le suivi de l’étude ait été tronqué avant que certains sujets aient atteint la semaine de l’étude, des visites d’évaluation de l’observance au cours de la semaine Les caractéristiques démographiques, la durée du suivi et le pourcentage de sujets perdus de vue étaient similaires et bien équilibrés entre les bras de traitement

Aperçu des schémas de la prophylaxie par MAC et de la thérapie antirétrovirale Les participants à l’étude ont rapporté des niveaux assez élevés d’adhésion à la prophylaxie par MAC et à la thérapie antirétrovirale, bien que le taux d’adhésion à la thérapie antirétrovirale ait été Au cours de la semaine de l’étude, les patients% ont rapporté une non-observance à la prophylaxie par AMC lors de la visite d’étude, alors que% ont rapporté une non-observance au tableau des IP ou non-IP.

Tableau View largeDownload slidePourcentage de patients ayant adhéré à des schémas thérapeutiques dans une étude évaluant l’association entre l’observance du traitement et les résultats cliniquesTable View largeDownload slidePourcentage de patients ayant adhéré aux schémas thérapeutiques dans une étude évaluant l’association entre l’observance thérapeutique et les résultats cliniquesRéponse virologique aux antirétroviraux médicaments Tous les participants à l’étude ont eu une réponse aux médicaments antirétroviraux, avec une augmentation du nombre de cellules CD de & lt; cellules / mm à & gt; À l’entrée, les patients% présentaient des taux d’ARN VIH indétectables. Au cours des premières semaines de l’étude, les patients avaient des taux d’ARN du VIH qui restaient indétectables. Au total,% des patients présentaient des taux indétectables à l’inclusion mais est devenu détectable pendant l’étude Les taux d’ARN du VIH pour% des patients sont restés détectables pendant les premières semaines du suivi de l’étude, et seuls les patients% présentaient des taux détectables mais devenus indétectables au cours de l’étude. Les participants à l’étude qui ont signalé une non-observance à leur traitement antirétroviral ou à une prophylaxie par MAC à ⩾ occasion avant la semaine de l’étude étaient moins susceptibles d’avoir un taux d’ARN du VIH indétectable à la semaine des patients ayant rapporté une non-observance à la prophylaxie MAC entre les semaines et les semaines, le taux d’ARN du VIH était indétectable à la semaine, comparativement aux patients qui ont déclaré avoir pris tous leurs médicaments ghout les premières semaines de suivi OU; % CI, -; P = Les patients qui ont rapporté une non-observance au traitement antirétroviral entre les semaines et l’étude avaient des chances d’avoir des taux d’ARN VIH détectables à la semaine, tout comme les patients qui ont toujours déclaré suivre un traitement antirétroviral% vs%; P & lt; Association de l’adhérence avec les résultats cliniques Tel que rapporté précédemment , des cas d’infection à MAC atypique ont été rapportés chez les patients recevant le placebo, contre aucun cas chez les patients assignés à l’azithromycine, différence non significative. toxicités sévères grade ou ou taux de mortalité entre les bras de l’étude Il y avait des sujets qui avaient ⩾ OI et des sujets qui sont morts pendant l’étude avant notre date limite de l’analyse Des sujets avec des IO, sont ensuite mortsWhen modèles Cox proportionnelle-risques ont été utilisés, manque d’adhérence à la prophylaxie par MAC était associée à une augmentation significative du risque de développer une complication définissant le SIDA ou un risque de mortalité [HR]; % CI, -; P =; % des sujets qui ont rapporté une non-observance à la semaine du suivi de l’étude ont développé un événement indésirable ou sont décédés, comparé au% des sujets ayant déclaré une observance Pour les régimes d’IP et autres antirétroviraux,% des sujets ayant rapporté une non-observance à la semaine ont développé un événement indésirable. est décédé, comparé au% de ceux qui ont déclaré adhérer HR; % CI, -; P =; figure

Figure Vue largeDownload slideRisk de développement d’une complication définissant le SIDA ou de la mort, selon le niveau d’adhésion aux schémas thérapeutiques antirétroviraux, dans une étude évaluant l’association entre l’observance du traitement et les résultats cliniquesFigure View largeDownload slideRisk de développer une complication définissant le SIDA ou de la mort, selon le niveau d’adhésion aux régimes antirétroviraux, dans une étude évaluant l’association entre l’observance du traitement et les résultats cliniques. Les facteurs prédictifs de la non-observance de la thérapie antirétrovirale dans une multithérapie Le modèle des mesures incluait le fait d’être trop occupé, le sexe féminin, le fait d’avoir trop de pilules à prendre, le mécontentement du soutien de la famille ou des amis, le souci d’obtenir un traitement ou une drogue en particulier, des rapports de médicaments oubliés. semaines avant l’entrée à l’étude, et yo table d’âge unger

Tableau View largeDownload Prédicteurs prédictifs de la non-observance de la thérapie antirétrovirale et de la prophylaxie MAC du complexe Mycobacterium avium sur la base des résultats d’un modèle à mesures répétéesTable View largeTélécharger la diapositiveCalculateurs variables de la non-observance du traitement antirétroviral et de la prophylaxie MAC du complexe Mycobacterium avium. un modèle à mesures répétées: Les prophéties de non-adhésion à la prophylaxie MAC dans un modèle multivarié à mesures répétées incluaient «être incertain que le patient gardera tous les rendez-vous d’étude», sexe féminin, inquiétude concernant les effets secondaires médicamenteux, certitude que le VIH deviendra résistant si les médicaments ne sont pas pris comme prescrit, tout antécédent de consommation de cocaïne, les sentiments que «les problèmes empilaient si haut que vous [le patient] ne pourrait pas les surmonter», des rapports d’avoir manqué des doses de médicaments dans les semaines précédant l’entrée dans l’étude; l’âge et la durée de l’inscription à l’étude avec une diminution de l’observance Au fil du temps La race, les antécédents d’utilisation de drogues injectables et le niveau de revenu faisaient partie des facteurs évalués qui n’étaient pas des prédicteurs significatifs de l’observance des régimes de prophylaxie par MAC ou de traitement antirétroviral

Discussion

Étant donné que la plupart des patients ayant reçu une prophylaxie par OI reçoivent également un traitement avec des schémas posologiques quotidiens, il se peut que l’observance d’une prophylaxie à faible dose avec une posologie quotidienne soit meilleure que l’observance des schémas thérapeutiques. Les prédicteurs les plus forts de la non-observance des schémas thérapeutiques antirétroviraux étaient trop occupés, le sexe féminin et l’inquiétude quant au fardeau de la pilule. Ces prédicteurs reflètent les difficultés d’adapter les schémas thérapeutiques multidoses aux activités quotidiennes. Les stratégies visant à limiter le nombre de pilules peuvent être plus efficaces Les patients peuvent bénéficier d’interventions individualisées qui mettent l’accent sur le besoin d’adhérer à la fois au traitement antirétroviral et à la prophylaxie par OI et qui intègrent la prise de pilules dans le contexte de leur activité. livesFemale sexe prédit non-adhérence bot h à la thérapie antirétrovirale et à la prophylaxie par MAC Bien que d’autres chercheurs aient également noté que les femmes sont moins adhérentes aux schémas antirétroviraux que les hommes , cette constatation n’a pas été décrite de manière cohérente. Les femmes infectées par le VIH continuent d’augmenter et>% des nouvelles infections à VIH aux États-Unis concernent des femmes Les femmes séropositives sont plus susceptibles d’être jeunes, pauvres, sans instruction et sans emploi que les hommes infectés par le VIH Les femmes sont plus de deux fois plus susceptibles d’être couvertes par Medicaid que les hommes% vs%, et les femmes sont moins susceptibles de recevoir un traitement antirétroviral puissant et une prophylaxie IO La vulnérabilité financière et sociale des femmes semble compliquer leur accès aux soins et au traitement Les femmes semblent également faire face à de nombreux obstacles aux soins de santé, y compris le manque d’assurance, l’abus de drogues actuel, et la difficulté à se souvenir des rendez-vous Nos données suggèrent que les cliniques peuvent vouloir cibler les interventions d’adhérence spécifiquement aux femmes pour s’assurer qu’elles bénéficieront de façon optimale du traitement médical. Il y a plusieurs limites à la présente étude. la population étudiée peut ne pas être représentative de tous les patients atteints du SIDA, car les participants devaient avoir eu un nombre de cellules CD très faible et avoir ensuite eu une augmentation du nombre de cellules CD Cependant, même chez les patients ayant répondu à un traitement antirétroviral et Nous avons constaté qu’environ un quart des patients ont rapporté des doses manquantes de traitement antirétroviral et% ont rapporté des doses manquantes de prophylaxie par MAC Bien qu’environ la moitié des patients ayant rapporté une non-observance aient manqué leur première dose pendant la prophylaxie par MAC. les premiers mois de l’étude, il y avait des patients qui ont signalé la Le premier cas de non-observance au cours de l’étude suggère que certains patients ayant une excellente adhérence peuvent développer une fatigue pilaire au fil du temps. Ceci suggère que les futures études d’observance doivent inclure tous les patients recevant un traitement, pas seulement ceux qui ne sont pas adhérents. La consommation de cocaïne était un prédicteur important de la non-observance,% des patients ont rapporté des antécédents de consommation de cocaïne, mais seulement au début de l’étude,% ont déclaré avoir consommé de la cocaïne dans les jours précédents. En résumé, dans un essai clinique, la population de patients ayant un très faible nombre de CD ayant répondu à un traitement antirétroviral hautement actif, ceux qui ont rapporté une non-observance à un traitement antirétroviral devraient être vérifiés dans des études évaluant un plus grand nombre de patients. et la prophylaxie MAC étaient plus susceptibles d’avoir des niveaux détectables d’ARN du VIH et de développer une maladie ou une maladie définissant le sida Plus des deux cinquièmes des patients ont déclaré ne pas suivre leur traitement prophylactique par MAC et un quart ont déclaré ne pas suivre leur traitement antirétroviral au cours de l’année de suivi. Nous avons trouvé une association significative entre la non-observance La prise en charge optimale de la maladie exige une observance à long terme de la thérapie antirétrovirale et de la prophylaxie de l’IO. Comprendre les déterminants de l’observance de la prophylaxie de l’IO et d’autres schémas posologiques avec des médicaments pris L’adhésion à des schémas posologiques peu fréquents peut être plus problématique que l’adhésion à des schémas posologiques fréquents, tels que la thérapie antirétrovirale standard. Ces résultats peuvent être utilisés pour concevoir la prochaine série d’interventions visant à améliorer l’observance de ces traitements. thérapies essentielles et, en fin de compte, améliorer les résultats cliniques

Remerciements

Nous remercions Albert Wu, Kenneth Freedberg et Joseph Mrus pour leur critique du manuscrit; Dodi Colquhoun et Tom Nevin, pour leur soutien technique à cette étude; Jeannette Ickovics et le comité Outcomes du AIDS Clinical Trials Group, pour leur aide dans les mesures d’observance; et tous les patients dévoués qui ont participé à cet essai

Sylvie

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