Optimisation des méthodes de recherche utilisées pour l’évaluation des programmes de gestion des antimicrobiens

Optimisation des méthodes de recherche utilisées pour l’évaluation des programmes de gestion des antimicrobiens

Ces programmes visent à améliorer les soins aux patients et à limiter l’émergence et la propagation d’organismes multirésistants en favorisant une utilisation prudente des antimicrobiens. Cependant, la pression exercée par le climat actuel de remboursement oblige les ASP à prendre des mesures préventives. opèrent comme des programmes de réduction des coûts plutôt que sur les résultats pour les patients Cela a forcé la recherche qui évalue les interventions ASP à se concentrer fortement sur les résultats économiques À mesure que la science de la gestion des antimicrobiens progresse, il est essentiel que les évaluations soient bien menées. les résultats, servent de base de données qui orientent la conception et la mise en œuvre optimales de l’intervention ASP Dans cette revue, nous fournissons des conseils et des recommandations pour la conception d’études visant à évaluer l’impact des interventions ASP sur les patients et les résultats microbiens

Programmes d’intendance des antibiotiques, méthodologie, résultats, évaluationUtilisation des programmes de gestion des antimicrobiens Les ASP pour optimiser la thérapie antimicrobienne dans les établissements de santé deviennent rapidement monnaie courante Ces programmes fonctionnent généralement en mettant en œuvre plusieurs interventions visant à faciliter une prescription antimicrobienne appropriée et prudente pour soutenir les soins efficaces tout en minimisant les dommages collatéraux En raison des différences dans les modes d’utilisation des antimicrobiens, les caractéristiques des patients et les ressources en soins de santé, la complexité des interventions ASP et les résultats attendus varient considérablement d’une institution à l’autre. Décrire comment optimiser les méthodes épidémiologiques pour concevoir et mener des évaluations rigoureuses des ASP, en mettant l’accent sur les résultats pour les patients et les microbes. Nous discutons des conceptions prédominantes de l’étude et des facteurs à prendre en compte. sélectionner la conception la plus appropriée Nous soulignons également la nécessité de définir explicitement l’intervention et les résultats d’intérêt avant la mise en œuvre du PSA Dans cette revue, nous cherchons à fournir des conseils méthodologiques pour mener de telles évaluations et exemples représentatifs plutôt que d’examiner systématiquement la littérature.

RÉSULTATS DES PROGRAMMES D’INTENDANCE ANTIMICROBIENNE

En outre, une grande partie des données obtenues peuvent être biaisées ou insuffisantes en raison d’une conception sous-optimale de l’étude Davey et al ont récemment mis à jour leur revue systématique Cochrane et la méta-analyse des études. Les auteurs concluent que les interventions visant à améliorer la prescription d’antimicrobiens chez les patients hospitalisés sont associées à des réductions significatives du taux de mortalité De plus, les interventions visant à réduire l’utilisation excessive d’antimicrobiens n’augmentent pas significativement le taux de mortalité. Cependant, des études plus récentes n’ont pas non plus trouvé de différences significatives dans le taux de mortalité, le nombre de réadmissions ou la durée du séjour après la mise en œuvre Bien que ces données fournissent des preuves étayant l’efficacité de certaines interventions , ils touchent seulement une gamme étroite de la gamme des interventions actuellement mises en œuvre dans la pratique Par conséquent, plus de travail est nécessaire pour évaluer l’impact des différentes interventions ASP sur ces résultats cliniques.Les résultats microbiens ou de résistance sont fortement liés aux objectifs ASP Ils mesurent l’incidence ou la prévalence Par exemple, les taux d’acquisition ou les taux d’infection liés aux soins de santé de MDROs importants, par exemple Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, les entérocoques résistants à la vancomycine, les β- Par exemple, dans un essai contrôlé randomisé, les chercheurs ont pu attribuer un% de réduction de la résistance aux antimicrobiens, des surinfections ou les deux à la mise en œuvre d’un traitement de courte durée. régime de thérapie empirique pour les patients atteints d’infiltrats pulmonaires dans le c intensif sont une unité Bien que l’objectif principal de la gestion des antimicrobiens soit de limiter la propagation des MDRO, la littérature sur l’évaluation des interventions ASP ne reflète pas cela parce que la plupart des études ont porté sur les résultats des mesures économiques ou de processus. diminuer les résultats du MDRO , plus d’efforts sont nécessaires pour identifier les meilleures pratiques pour atteindre cet objectif De plus, en tant qu’effet indésirable fréquent associé au médicament, les taux d’infections à Clostridium difficile représentent une cible importante pour les ASP, et ce résultat De plus en plus utilisé dans la recherche sur l’intendance Des études récentes ont identifié des diminutions significatives de l’incidence de l’infection à C difficile après la mise en œuvre des ASP [,,]; Cependant, une méta-analyse des études antérieures suggère un effet plus atténué . Ces résultats contradictoires soulignent la nécessité d’études supplémentaires évaluant l’impact des interventions sur les taux d’infection au C difficile en utilisant des méthodes de recherche optimales. Les mesures de processus, telles que les journées de traitement antimicrobien, représentent les résultats intermédiaires que les interventions ASP influencent directement. Les données de mesure de processus sont également moins subjectives et plus Cependant, l’association de ces mesures avec les résultats cliniques doit être validée pour démontrer leur valeur en tant que résultat intermédiaire. Les mesures de processus valides peuvent être utiles pour comprendre les résultats d’étude qui montrent des effets d’intervention limités sur les résultats cliniques. des interventions ASP comprennent l’utilisation globale ou spécifique d’antimicrobiens, la fréquence et le temps d’une thérapie antimicrobienne empirique ou définitive appropriée et l’usage excessif ou non de drogues Plusieurs études récentes décrivent l’utilisation de mesures de processus pour évaluer les interventions ASP [,,] sont une autre mesure de processus couramment évaluée La réduction des dépenses antimicrobiennes a été l’impulsion de nombreux premiers PEA et sert toujours à justifier le financement continu de ces programmes, surtout étant donné l’incapacité de facturer directement ces services aux États-Unis [,, -] Malgré la pertinence des résultats économiques, l’importance et la nécessité des ASP peuvent être mieux prouvées en montrant l’impact de leurs interventions sur les résultats cliniques, car le coût réduit n’équivaut pas toujours à l’amélioration des soins aux patients, sans tenir compte du type de résultat choisi pour l’étude. taux et peut entraîner un bruit de fond considérable qui compliquerait l’identification de l’impact d’un ASP Ainsi, des approches de conception ou analytiques appropriées doivent être utilisées pour ajuster les facteurs de confusion et exclure d’autres causes possibles pour tous les effets observés. Ces approches sont décrites plus loin.

SPÉCIFIER L’INTERVENTION

Une fois que les résultats d’intérêt ont été déterminés, les chercheurs doivent clairement spécifier les interventions à évaluer afin que les résultats et la conception de l’étude puissent être sélectionnés et développés de la manière qui convient le mieux aux interventions évaluées même dans les cas où le effet du programme dans son ensemble, les ASP sont souvent composés d’interventions multiples Bien que de nombreux ASP comprennent des interventions similaires dans différentes institutions, des variations substantielles peuvent exister. Considération pour quelles interventions sont mises en œuvre, comment elles sont mises en œuvre et dans quelles populations elles sont La mise en œuvre est essentielle pour identifier l’impact attendu et les facteurs susceptibles d’atténuer cet effet. Un premier objectif commun des nouveaux ASP est la transition des patients prenant des antibiotiques par voie parentérale aux antibiotiques oraux. Une des principales raisons de cette intervention est la réduction des coûts potentiels pour la pharmacie. , bien qu’il ne vise généralement pas à réduire D OT Cependant, la transition des patients vers les antibiotiques oraux peut conduire à un retrait précoce des cathéters centraux, réduisant ainsi le risque pour les infections associées aux cathéters centraux et d’autres événements indésirables – qui pourraient tous être des résultats potentiels d’intérêt dans une étude évaluant les effets parentéraux. Conversions orales En outre, la capacité d’effectuer de telles conversions et le risque de ces résultats sont influencés par d’autres facteurs au niveau du patient, comme l’utilisation d’autres médicaments, qui devraient être considérés comme des facteurs de confusion potentiels. En fin de compte, ces interventions visent à réduire les pressions sélectives évolutives qui entraînent une augmentation des MDROs. L’étude de l’association entre ces interventions et la réduction de l’acquisition et de la dissémination des MDRO peut exiger des échantillons de grande taille. ou plus long périodes de pointe; En outre, l’efficacité de ces interventions peut varier selon le patient, par exemple, la gravité de la maladie et les caractéristiques du prestataire. Par exemple, les interventions médicales spécialisées comprennent également un programme d’éducation directe et active destiné à modifier le clinicien. comportement, par exemple, formation des prestataires couplée à un nouvel ordre antimicrobien pour les pneumonies communautaires. Cependant, d’autres interventions peuvent avoir un effet éducatif indirect tel qu’un changement dans le système d’entrée des commandes électroniques nécessitant l’utilisation d’un nouveau protocole de perfusion. sans efforts simultanés de formation des prestataires Dans ce scénario, les prestataires peuvent chercher la raison d’être de la perfusion prolongée; Si l’intervention électronique est supprimée, l’utilisation d’une perfusion prolongée peut se poursuivre. Ainsi, les études d’interventions directement ou indirectement éducatives devraient considérer comment les résultats attendus pourraient être affectés. Par exemple, lors de la mise en œuvre d’un nouvel ordre de pneumonie communautaire, les changements attendus dans la prescription d’antibiotiques peut se produire progressivement au fur et à mesure que les équipes sont formées et que l’utilisation du nouvel ensemble d’ordonnances augmente La durée de l’étude devrait alors être planifiée pour capturer de manière appropriée l’effet de l’intervention

ÉTUDIER LE DESIGN

La conception de l’étude doit être équilibrée entre les idéaux théoriques et les considérations éthiques et pratiques. La compréhension de ces idéaux et des principes entourant la capacité de chaque modèle à contribuer à l’inférence causale facilite la réalisation d’une étude avec une forte probabilité de validité interne. une étude qui fournit une preuve impartiale et précise de la relation entre l’intervention et le résultat Idéalement, la conception de l’étude devrait être déterminée a priori pour permettre l’intégration des caractéristiques de conception et d’analyse qui peuvent renforcer l’évaluation d’une intervention ASP. Il est important de considérer de façon holistique la méthodologie, par exemple, critères d’inclusion / exclusion, sélection du groupe témoin ou plan d’analyse. Les aspects suivants qui doivent être pris en compte dans la conception des études d’évaluation des ASP sont présentés. des interventions, forces et limites de l’ASP ns de chacun, et les caractéristiques de conception qui peuvent soutenir davantage la validité interne de l’étude; ces conceptions sont également résumées dans le tableau

en groupes d’intervention et de contrôle Intervention randomisée dans différents groupes, par exemple, unités ou hôpitaux; résultats comparés entre les clusters d’intervention et de contrôle, en contrôlant la corrélation et les tailles de clusters. Conception en deux phases dans laquelle les clusters sont randomisés pour recevoir soit une intervention en phase et standard des soins en phase ou vice versa; résultats comparés entre l’intervention et la norme de soins à travers les clusters L’intervention est assignée aux patients ou aux cliniciens sans randomisation; les résultats sont comparés entre les groupes d’intervention et de contrôle, en contrôlant les facteurs de confusion potentiels connus. L’intervention est assignée à tous les patients de l’étude ou à des groupes d’intervention spécifiques; les taux de résultats pré-intervention et post-intervention sont analysés pour identifier les changements immédiats et graduels après la mise en œuvre de l’intervention; par exemple, hôpital ou unité Cluster par exemple, hôpital ou unité Cluster individuel par exemple, hôpital ou unité Avantage majeur La randomisation contrôle généralement les facteurs de confusion connus et inconnus La randomisation contrôle généralement les facteurs de confusion connus et inconnus au sein du groupe niveau La randomisation contrôle généralement les facteurs de confusion connus et inconnus; Le cluster sert de contrôle propre Les interventions peuvent être allouées de manière à prendre en compte les problèmes de mise en œuvre logistiques ou pratiques. Permet d’identifier les changements immédiats et graduels des résultats dans le temps par rapport aux taux et aux tendances de référence; coûts / efforts généralement moins élevés à mettre en œuvre Limites potentielles Peut être des obstacles logistiques ou éthiques à la mise en œuvre. Nécessite un plus grand nombre de patients que l’ECR; il peut être difficile de normaliser l’intervention entre les grappes; les différences dans les caractéristiques des grappes peuvent être difficiles à contrôler complètement dans l’analyse. Nécessite un plus grand nombre de patients que l’ECR; il peut être difficile de normaliser l’intervention entre les grappes; les différences dans les caractéristiques des grappes peuvent être difficiles à contrôler complètement dans l’analyse; les interventions peuvent avoir des effets durables même après avoir été enlevées; peut nécessiter des périodes de lavage entre les phases Les effets de confusion potentiels doivent être contrôlés pour l’utilisation de méthodes de conception ou d’analyse; ne peut pas contrôler les facteurs de confusion inconnus Nécessite des périodes de suivi plus longues; contrôle des facteurs de confusion plus difficile Caractéristique Essai contrôlé randomisé Cluster essai randomisé Cluster-Randomized Crossover Essai contrôlé non randomisé Interruption de la série chronologique Description générale Intervention randomisée aux patients ou aux cliniciens; résultats comparés entre les groupes d’intervention et de contrôle Intervention randomisée dans différents groupes, par exemple, des unités ou des hôpitaux; résultats comparés entre les clusters d’intervention et de contrôle, en contrôlant la corrélation et les tailles de clusters. Conception en deux phases dans laquelle les clusters sont randomisés pour recevoir soit une intervention en phase et standard des soins en phase ou vice versa; résultats comparés entre l’intervention et la norme de soins à travers les clusters L’intervention est assignée aux patients ou aux cliniciens sans randomisation; les résultats sont comparés entre les groupes d’intervention et de contrôle, en contrôlant les facteurs de confusion potentiels connus. L’intervention est assignée à tous les patients de l’étude ou à des groupes d’intervention spécifiques; les taux de résultats pré-intervention et post-intervention sont analysés pour identifier les changements immédiats et graduels après la mise en œuvre de l’intervention; par exemple, hôpital ou unité Cluster par exemple, hôpital ou unité Cluster individuel par exemple, hôpital ou unité Avantage majeur La randomisation contrôle généralement les facteurs de confusion connus et inconnus La randomisation contrôle généralement les facteurs de confusion connus et inconnus au sein du groupe niveau La randomisation contrôle généralement les facteurs de confusion connus et inconnus; Le cluster sert de contrôle propre Les interventions peuvent être allouées de manière à prendre en compte les problèmes de mise en œuvre logistiques ou pratiques. Permet d’identifier les changements immédiats et graduels des résultats dans le temps par rapport aux taux et aux tendances de référence; coûts / efforts généralement moins élevés à mettre en œuvre Limites potentielles Peut être des obstacles logistiques ou éthiques à la mise en œuvre. Nécessite un plus grand nombre de patients que l’ECR; il peut être difficile de normaliser l’intervention entre les grappes; les différences dans les caractéristiques des grappes peuvent être difficiles à contrôler complètement dans l’analyse. Nécessite un plus grand nombre de patients que l’ECR; il peut être difficile de normaliser l’intervention entre les grappes; les différences dans les caractéristiques des grappes peuvent être difficiles à contrôler complètement dans l’analyse; les interventions peuvent avoir des effets durables même après avoir été enlevées; peut nécessiter des périodes de lavage entre les phases Les effets de confusion potentiels doivent être contrôlés pour l’utilisation de méthodes de conception ou d’analyse; ne peut pas contrôler les facteurs de confusion inconnus Nécessite des périodes de suivi plus longues; contrôle des facteurs de confusion plus difficile Abréviation: ECR, essai contrôlé randomView Large

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveConsidérations importantes dans les études de conception et d’analyse évaluant les interventions d’intendance antimicrobienneFigure View largeTélécharger la diapositiveExamens importants dans les études de conception et d’analyse évaluant les interventions de gestion des antimicrobiens

Essais de contrôle randomisés

Les ECR peuvent fournir des preuves solides pour attribuer les effets observés aux interventions ASP parce que le processus de randomisation est généralement très efficace pour éliminer l’effet des facteurs confusionnels qui menacent la validité interne des études non expérimentales pour déterminer l’opportunité et la faisabilité d’un ECR pour évaluer une intervention ASP. Nous avons déjà utilisé un ECR pour évaluer un système d’aide à la décision clinique informatisé CDSS pour les ASP . Un ASP actif était en place mais nécessitait un examen approfondi des dossiers pour identifier les opportunités d’optimiser l’utilisation des antimicrobiens. l’étude, la randomisation a été utilisée pour déterminer quels patients déclencheraient des alertes CDSS automatisées pour guider les interventions de l’équipe ASP Dans ce scénario, un ECR était faisable et éthique Bien que l’intervention ait été randomisée au niveau patient dans notre étude, les interventions de gérance mis en œuvre chez le fournisseur l evel et peuvent avoir des effets éducatifs directs ou indirects Par conséquent, il est souvent impossible de randomiser au niveau du patient parce que l’intervention pourrait avoir également affecté par inadvertance le groupe témoin. Cependant, la randomisation au niveau du prestataire pourrait être réalisée. La randomisation pourrait ne pas éliminer suffisamment les effets confusionnels parce que la combinaison des cas perçus par chaque fournisseur est associée aux caractéristiques de ce dernier, p. ex., discipline, formation spécialisée, unité de soins ou unité de service, temps de travail Les schémas de randomisation pondérés ou bloqués peuvent aider à éliminer ces effets en prenant délibérément en compte ces différences de prestataires; cependant, cela pourrait être difficile en fonction de la taille de l’établissement et du nombre de fournisseurs à recruter. Autrement, des techniques analytiques standard telles que la régression multivariée pourraient être utilisées pour contrôler les facteurs de confusion connus et soupçonnés.

Essais randomisés en grappes

Les essais randomisés en grappes sont une variante de la conception RCT dans laquelle l’unité de randomisation est un groupe naturel tel qu’un hôpital, une clinique ou un autre établissement de santé. La force de cette conception réside dans l’utilisation de la randomisation pour réduire les menaces à la validité interne et En dépit des similitudes méthodologiques entre les ECR standard au niveau des patients, la conception et l’analyse statistique des essais randomisés en grappes sont plus complexes Bien que des directives statistiques détaillées pour la détermination de la taille des échantillons et l’analyse statistique existent ailleurs , nous fournissons des considérations pertinentes ici pour l’analyse des essais randomisés en grappes d’interventions ASP Pour les études évaluant les effets sur les résultats au niveau patient, la structure de corrélation des données doit être évaluée et, si nécessaire, doit être prise en compte dans l’analyse en utilisant des techniques de modélisation appropriées Il pourrait également être nécessaire De plus, pour les études évaluant les effets de l’intervention sur les résultats au niveau des patients, il pourrait être nécessaire d’ajuster les facteurs confusionnels. Récemment, plusieurs groupes ont utilisé cette approche avec succès pour évaluer les interventions d’intendance dans les établissements de soins non actifs. Les interventions d’intendance ont les mêmes objectifs de soutien à une utilisation prudente des antibiotiques, mais les interventions elles-mêmes ne sont généralement pas mises en œuvre par une équipe d’intendance. Un des principaux objectifs en ambulatoire était la réduction de la prescription d’antibiotiques inutiles pour les infections virales aiguës virales. les essais de cliniques de soins primaires ont évalué différentes stratégies pour réduire la prescription inutile pour les ARTI, des interventions éducatives couplées à l’audit / feedback aux systèmes d’aide à la décision clinique […] aux outils d’aide à la décision partagés évaluer Cependant, cette approche a été sous-utilisée pour évaluer les interventions d’intendance dans les établissements de soins de courte durée. Parce que les interventions de l’ASP sont déjà en place dans de nombreux établissements de soins actifs, la volonté de participer à une étude que l’allocation aléatoire d’une intervention pourrait être limitée Parallels peuvent être attirés vers la recherche de contrôle des infections, où, malgré la nature banale de nombreuses interventions, les essais randomisés en grappes ont montré une capacité à conduire le raffinement fondé sur des preuves de bonnes pratiques. la base de nombreuses interventions courantes du PAS est limitée, un travail similaire est nécessaire pour identifier les meilleures pratiques d’intendance

Etudes croisées randomisées en grappes

L’étude croisée randomisée par grappes de base est une étude dans laquelle des groupes, par exemple, des unités ou des hôpitaux sont randomisés pour recevoir l’intervention en phase et en soins standard en phase ou inversement avec soin standard en phase et intervention en phase. Comme pour les ECR et les essais randomisés en grappes, l’approche d’analyse primaire devrait être l’intention de traiter afin de conserver les avantages de la randomisation, c.-à-d. Pour les facteurs de confusion connus et inconnus Van Werkhoven et ses collègues ont récemment publié un aperçu de l’étude croisée randomisée en grappes dans laquelle ils ont utilisé leur propre étude Les auteurs ont conçu un essai croisé randomisé en grappe pour comparer la bêta-lactamine en monothérapie, combinaison de bêta-lactamines et de macrolides, et fluoroquinolone en monothérapie comme schémas thérapeutiques empiriques pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie extra-hospitalière Alors que les résultats de l’essai sont toujours en attente, les méthodes publiées par van Werkhoven et al fournissent des détails concernant la conception et l’analyse d’étude spécifique aux études croisées randomisées en grappes

Études contrôlées non randomisées

Les études contrôlées non randomisées, également appelées essais cliniques contrôlés, incluent les groupes d’intervention et de contrôle, et les résultats peuvent être comparés entre les groupes. L’intervention n’est pas assignée au hasard Alors que l’approche de cette conception est similaire aux études observationnelles telles que l’étude de cohorte. Les exemples de cette étude pour l’évaluation des interventions de gestion des antimicrobiens comprennent une étude de Toltzis et al. dans laquelle les chercheurs ont comparé un programme d’antibiothérapie assigné dans un service de soins intensifs néonatals. unité avec une autre unité de soins intensifs néonatals conservant une utilisation standard sans restriction pour déterminer l’impact sur les taux de colonisation avec des bacilles gram-négatifs résistants aux antibiotiques Le manque de randomisation rend l’étude vulnérable aux effets confusionnels Les techniques de conception et d’analyse pour contrôler les facteurs confusionnels utilisé, similaire à cohor Études t Elles comprennent des stratégies telles que l’appariement, la stratification et la régression multivariable

Études quasi-expérimentales

Par exemple, Aldeyab et al ont utilisé la conception des STI pour évaluer une intervention visant à réduire l’utilisation d’antimicrobiens associée à un risque plus élevé d’infection subséquente au C. difficile Taux mensuels Les taux et les tendances des taux ont été comparés La force de cette approche réside dans la capacité à identifier les effets immédiats et graduels d’une intervention. perdue si les données ne sont pas analysées correctement Comme nous l’avons montré , l’effet d’une intervention pourrait être surestimé ou sous-estimé si les modèles de régression statistique ne sont pas correctement paramétrés pour détecter les changements dans les termes d’interception et de pente. En d’autres termes, le modèle de régression doit inclure non seulement une variable indicatrice permettant d’identifier le p avant ou après l’intervention. Ces variables sont toutes nécessaires pour permettre au modèle d’identifier les changements immédiats et / ou les changements graduels du résultat après la mise en œuvre de l’intervention. En outre, les données collectées seront corrélés, et l’absence de prise en compte de cette corrélation conduira à des tests statistiques biaisés Ces principes statistiques plus avancés pour l’analyse des données de séries chronologiques dépassent la portée de cette revue et sont décrits ailleurs [,,] Cependant, nous souhaitons souligner quelques principes. concevoir une étude ITS de sorte que la conception prenne en charge l’analyse prévue. Il est recommandé de collecter un minimum de données avant et après l’intervention. Si des tendances saisonnières ou d’autres tendances séculaires sont anticipées, des points de données supplémentaires pourraient être nécessaires pour modéliser ces tendances Pour les études où le résultat est exprimé en Bien que l’utilisation d’intervalles de temps plus courts puisse créer plus de points de données avant et après l’intervention, elle peut également entraîner des périodes avec des taux d’événements très faibles, voire des périodes avec Aucun événement observé Pour équilibrer le besoin de points de données suffisants avec la stabilité des estimations de taux, les données de résultats doivent être collectées avec une granularité suffisante pour permettre l’effondrement ou la division des périodes, si nécessaire. Les événements coïncidents qui pourraient affecter le résultat, tels que les pénuries d’antibiotiques, les épidémies, ou l’expansion des installations Si le moment de ces événements coïncidents est enregistré, leur effet potentiel peut être ajusté pour si puissance statistique suffisante comme avec d’autres études, des explications alternatives doivent être exclu afin d’attribuer tout changement de résultat observé à l’intervention L’utilisation de La caractéristique de conception la plus apparente est l’ajout d’un groupe de contrôle Dans une étude ITS, le groupe de contrôle idéal est celui dans lequel l’intervention n’est pas mise en œuvre mais est Sous l’influence des mêmes forces externes, p. ex. pénuries de médicaments, changement de personnel en tant que groupe d’intervention Il est également possible de tirer parti de la pratique courante de déploiement d’une intervention pour comparer différents groupes dans lesquels l’intervention est mise en œuvre. L’effet attendu serait que des effets d’intervention similaires soient observés dans différents groupes, par exemple, quartiers ou unités à chaque mise en œuvre de l’intervention. La force de cette approche réside dans la complexité du modèle attendu. Lorsqu’une intervention est réalisée, il serait difficile d’attribuer ce modèle à d’autres causes. On pourrait s’attendre à un modèle complexe d’effets d’intervention en introduisant l’intervention puis en la supprimant. Démonstration de l’effet et inversion subséquente de l’effet en utilisant cette caractéristique de conception fournit des preuves solides que le modèle observé peut être attribué à l’introduction et à la suppression de l’intervention. Une autre caractéristique de conception est l’utilisation d’une variable dépendante non équivalente, qui est un résultat dépendant alternatif non soumis à l’influence de l’intervention. La sélection d’une variable dépendante non équivalente lors de l’évaluation d’une intervention ASP peut être difficile car ces interventions ont souvent des effets indirects plus larges sur l’utilisation des antimicrobiens. Lorsque cela est possible, la consultation d’un épidémiologiste et / ou d’un statisticien peut être utile. ch

CONCLUSIONS

Une base solide de preuves est essentielle pour s’assurer que les ASP réussissent à augmenter l’utilisation prudente des antimicrobiens et à limiter le développement et la propagation des MDRO. La nature des interventions ASP et les résultats importants pour les patients peuvent compliquer la sélection et la méthodologie du plan d’étude. La randomisation des patients peut ne pas toujours être appropriée parce que les interventions sont généralement appliquées au niveau du prestataire, alors que les résultats d’intérêt sont les suivants: En outre, la randomisation au niveau du clinicien ou de l’établissement pourrait encore entraîner des effets confusionnels résiduels Les programmes de gestion des antimicrobiens mettent souvent en œuvre plusieurs interventions simultanément Bien que cela puisse nécessiter l’évaluation de multiples résultats pertinents, les interventions peuvent avoir des effets ns d’utilisation antimicrobienne et, par conséquent, affecter des interventions simultanées Même une intervention qui semble être unique peut consister en un ensemble d’éléments, incorporant souvent une composante éducative ou intégrant le contrôle des infections et les pratiques ASP Dans ce cas, il est important de reconnaître que l’effet d’intervention observé résulte de la mise en œuvre de l’ensemble du faisceau et que l’effet attribuable à l’un des composants ne peut être déterminé. Cette approche groupée est souvent la meilleure méthode pour augmenter la probabilité initiale d’obtenir l’effet désiré. une intervention de l’ASP est souvent limitée par des forces externes échappant au contrôle des enquêteurs. Les pénuries de médicaments, les épidémies, les changements de personnel et l’expansion des installations ou des services peuvent avoir une influence majeure sur les résultats. Il est également important de reconnaître que de nombreux ASP L’absence de ces ressources peut constituer un obstacle majeur à la conduite d’évaluations de haute qualité des ASP. Il existe un besoin spécifique d’évaluer différentes interventions ASP dans un large éventail de milieux cliniques. Les objectifs généraux de la prescription prudente des antimicrobiens sont les mêmes dans tous les milieux de soins. L’approche pour soutenir une prescription prudente devrait être adaptée à chaque contexte. Comme décrit précédemment, des efforts ont été faits pour réduire l’utilisation inappropriée des antimicrobiens dans les services de première ligne. établissements de soins de longue durée et autres établissements de soins non actifs Ces interventions relèvent de la compétence générale de l’intendance; Pratiquer une utilisation prudente des antimicrobiens dans tous les contextes de soins de santé permettra d’atteindre les objectifs globaux d’amélioration des résultats pour les patients et de limiter les MDRO. La réalisation d’évaluations rigoureuses et méthodologiquement rationnelles des interventions ASP peut guider les meilleures pratiques. et politique Les résultats de plusieurs études récentes ont montré l’impact positif que les ASP peuvent avoir sur la transmission MDRO et les résultats des patients [,,]; Pour identifier les interventions les plus efficaces et les stratégies de mise en œuvre, les études évaluant les interventions du PSA doivent être soigneusement planifiées et menées pour minimiser les biais et maximiser la validité interne. les paramètres et les populations des patients sont également nécessaires pour assurer la généralisation. Par conséquent, des efforts continus sont nécessaires pour démontrer la valeur des FSA au-delà des simples économies de coûts et pour accroître la base de données probantes sur les meilleures pratiques d’intendance dans tous les milieux de soins.

Remarques

Remerciements Le soutien éditorial a été fourni par ApotheCom ScopeMedical Yardley, Pennsylvanie et financé par Cubist PharmaceuticalsSupplement parrainage Cet article apparaît dans le cadre d’un supplément intitulé «Antimicrobial Stewardship: Patients Over Process», parrainé par Cubist PharmaceuticalsPotential conflits d’intérêts Les deux auteurs: Aucun conflit signaléLes auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

Sylvie

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