Q Fièvre chez les membres des forces armées des États-Unis qui reviennent d’Irak

Q Fièvre chez les membres des forces armées des États-Unis qui reviennent d’Irak

Un grand nombre de membres des forces armées revenant du sud-ouest de l’Asie peuvent présenter des infections qui ne sont pas endémiques aux États-Unis ou qui sont rarement diagnostiquées aux États-Unis. Parce qu’un certain nombre de rapports récents suggèrent que le risque de fièvre Q peut être plus élevé que ce que pensaient initialement les forces américaines déployées dans cette région, les cliniciens doivent avoir un indice élevé de suspicion clinique, une compréhension des tests de diagnostic disponibles et des connaissances sur méthodologie et capacités du laboratoire auquel les échantillons sont soumis

Zapor et Moran ont récemment publié une revue concise des défis liés aux maladies infectieuses associées aux opérations militaires actuelles en Asie du Sud-Ouest. Parmi les infections non endémiques aux Etats-Unis, la leishmaniose et le paludisme sont particulièrement préoccupants. Des cas de leishmaniose viscérale parmi le personnel de l’armée américaine en Afghanistan, au Koweït et en Irak Aucun cas de paludisme n’a été signalé chez des soldats américains en Irak. L’infection à Clostridium multirésistante aux Acinetobacter baumannii est présente dans les hôpitaux américains. Les infections de la plaie, les infections respiratoires, les infections des voies urinaires et l’ostéomyélite sont parmi les manifestations courantes de l’infection par cet organisme, mais un rapport a décrit des patients atteints de bactériémie à baumannii admis dans des centres de traitement médical militaire [ ] Transmissions nosocomiales La mort de cet organisme au sein du centre médical Walter Reed de l’État de Washington a provoqué des infections, y compris des infections entraînant la mort. On connaît relativement peu la fréquence avec laquelle les forces américaines en Asie du Sud-Ouest développent d’autres infections. Septembre, un membre masculin de l’armée américaine a été évalué à la Clinique des maladies infectieuses de la base aérienne de l’US Air Force de David Grant à la base aérienne de Travis, CA, pour une maladie fébrile résolue. Il a été déployé en Irak d’avril à juillet. Pendant son séjour en Irak, il vivait et mangeait dans la communauté. La maison dans laquelle il vivait jouxtait ce qui avait été autrefois une grande ferme ovine, et des carcasses de moutons étaient encore présentes dans la région. La fête d’adieu que ses amis irakiens lui présentaient incluait le cérémonial. l’abattage d’un mouton Il a commencé des semaines hebdomadaires de traitement par la méfloquine avant d’entrer en Irak, mais a arrêté les semaines de thérapie avant son retour aux États-Unis.Deux semaines après son retour raq, il a développé des maux de gorge, fièvre à ° C, myalgie, frissons, sueurs, maux de tête et anorexie Il a été vu dans une clinique de soins primaires à l’occasion, a reçu un diagnostic de syndrome viral et a été traité avec naprosyn. Le médicament était le rabéprazole pour le reflux gastro-œsophagien. Une semaine après l’apparition des symptômes, il a développé une température de fièvre à ° C et est devenu apathique. Sa femme l’a emmené au service d’urgence le plus proche dans un établissement extérieur. un examen physique a été remarquable pour la fièvre et la tachycardie. Les résultats négatifs étaient: absence d’adénopathie, absence d’anomalies à l’auscultation pulmonaire, absence de souffle cardiaque, absence d’organomégalie à l’examen abdominal et aucun stigmate d’endocardite à l’examen cutané. plage normale, -, cellules / μL avec un différentiel normal; taux d’hémoglobine normal et hématocrite; numération plaquettaire, plaquettes / μL gamme normale,, -, plaquettes / μL; temps de prothrombine de s gamme normale, – s; temps de thromboplastine partielle de s intervalle normal, – s; niveau de fibrinogène de mg / dL gamme normale, – mg / dL; taux d’aspartate aminotransférase de l’ordre de grandeur normale UI / L, – UI / L; taux d’alanine transaminase de UI / L dans la gamme normale, – UI / L; taux de phosphatase alcaline de UI / L dans la gamme normale, – UI / L; bilirubine totale de mg / dL gamme normale, – mg / dL; et niveau de créatinine sérique de mg / dL gamme normale, – mg / dL Les hémocultures ne montraient aucune croissance, et les frottis épais et minces pour le paludisme n’étaient pas révélateurs. Les films simples de la poitrine montraient un infiltrat du lobe moyen moyen et un CT de l’abdomen hépatomégalie démontrée Des tests sérologiques ont été réalisés pour l’hépatite virale et le cytomégalovirus; Ils ont démontré une immunisation contre l’hépatite B et une exposition antérieure au cytomégalovirus. Une biopsie du foie a montré de nombreux granulomes non spécifiques sans anneau de fibrine. Ils étaient distribués dans la région midzonale, confinés dans le parenchyme et non par satellite sur les veines centrales. la lésion la plus caractéristique de l’atteinte hépatique de Coxiella burnetii, l’anneau de fibrine ou granulome «donut» composé d’une grosse vacuole entourée d’un anneau de fibrine, de cellules épithélioïdes, de cellules géantes et de neutrophiles , n’a pas été appréciée. Après un traitement par pipéracilline-tazobactam, il a reçu un total de jours de pipéracilline-tazobactam et a été libéré par un traitement d’une journée par la lévofloxacine.

Figure Vue largeTélécharger DiapositiveChiff radiographie montrant un infiltrat du lobe moyen droit chez le patient Figure Vue largeDispositifTarche radiographique montrant un infiltrat du lobe moyen droit chez le patient

Figure Vue largeTélécharger microphotographie haute puissance d’une coloration hématoxyline et éosine d’un échantillon de biopsie percutanée foie obtenu à partir d’un patient révélant des granulomes non spécifiques sans anneaux de fibrineFigure View largeTélécharger DiapositiveTechnomicrographie de haute puissance d’une coloration hématoxyline et éosine d’un échantillon percutané de biopsie hépatique granulomes non spécifiques sans anneaux de fibrine Après avoir été examiné à la Clinique des Maladies Infectieuses quelques semaines après le début de sa maladie, le patient présentait une légère baisse d’énergie mais était asymptomatique. Les taux de transaminases sériques étaient normaux. Des tests sérologiques ont été effectués sur des organismes connus pour provoquer la fièvre et l’hépatite granulomateuse , y compris les espèces de Brucella, Francisella tularensis, C burnetii, Treponema pallidum, le VIH, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr, les virus de l’hépatite, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum et Toxoplasma gondii L’échantillon de sérum qui a été testé pour les anticorps C burnetii était soumis à la Laboratory Corporation of America LabCorp; Research Triangle Park, NC; le titre IgG anti-phase I était plus élevé que le titre anti-phase II vs:, suggérant un tableau chronique de la fièvre Q Les résultats du test ELISA de Brucella abortus IgM réalisé chez LabCorp étaient équivoques. plusieurs laboratoires de référence pour des tests complémentaires Les échocardiographies transthoraciques et transœsophagiennes ne suggèrent pas de végétation valvulaire

Table View largeTélécharger les résultats des tests sérologiques pour la fièvre Q chez le patient Tableau View largeTélécharger les résultats des tests sérologiques pour la fièvre Q chez le patient

Les résultats des tests sérologiques obtenus à partir d’un deuxième laboratoire qui étaient négatifs pour le tableau des espèces de Brucella, de multiples séries de cultures stériles de sang obtenues au cours de tests de sérodiagnostic. la phase aiguë de la maladie et les résultats sérologiques convaincants de la fièvre Q nous ont conduit à exclure le diagnostic de brucellose. Bien qu’il soit revenu à son état de santé habituel en janvier, le patient s’est présenté à l’hôpital en août avec plusieurs mois de mal de gorge, sommeil irréparable, anhédonie, diminution de l’énergie, altération de la concentration et de la mémoire à court terme, diminution de la motivation au travail et douleurs abdominales sourdes. Résultats d’une numération globulaire complète, résultats de la chimie sérique, résultats de la fonction hépatique, sédimentation érythrocytaire taux, et le niveau de protéine C-réactive étaient tous dans les limites normales Le patient a rencontré le centre révisé s pour les critères de contrôle et de prévention des maladies pour le syndrome de fatigue chronique et a été offert une thérapie cognitivo-comportementale et un traitement avec des antidépresseurs, dont il a décliné Il ne répondait pas aux critères du trouble dépressif majeur ou du syndrome de stress post-traumatique. En septembre, un membre masculin de l’US Air Force a été admis dans notre établissement, se plaignant de jours de fièvre, de maux de tête, de myalgie, de malaise, d’anorexie et de jours de liberté. Il était rentré d’un mois de voyage en Irak avant le début de cette maladie. En Irak, le patient était resté dans le camp de base et n’avait aucune exposition alimentaire ou animale notable. Il a signalé plusieurs piqûres de moustiques et de mouches de sable. n’avait pas pris la doxycycline prescrite pour la prophylaxie du paludisme À son retour aux États-Unis, ses activités incluaient la nage dans un lac, mais Il avait un chien de compagnie et un lapin, tous deux en bonne santé et pas récemment parturient. Sa femme avait une maladie fébrile spontanément résolutive une semaine avant son évaluation. Au cours de l’examen physique, le patient avait une température de ° C et semblaient être légèrement malades mais ne présentaient aucun signe localisant d’infection. Les résultats négatifs étaient: absence d’adénopathie, absence d’anomalies à l’auscultation pulmonaire, absence de souffle cardiaque, absence d’organomégalie à l’examen abdominal et aucun stigmate d’endocardite à l’examen cutané. cellules / μL gamme normale, -, cellules / μL avec% neutrophiles; hémoglobine normale et hématocrite; numération plaquettaire, plaquettes / μL gamme normale,, -, plaquettes / μL; taux de sédimentation érythrocytaire de mm / h plage normale, – mm / h; temps de prothrombine de s gamme normale, – s; temps de thromboplastine partielle de s intervalle normal, – s; taux d’aspartate aminotransférase de l’ordre de grandeur normale UI / L, – UI / L; taux d’alanine transaminase de UI / L dans la gamme normale, – UI / L; taux de phosphatase alcaline de UI / L dans la gamme normale, – UI / L; taux de bilirubine totale de mg / dL, intervalle normal, – mg / dL; Une échographie abdominale a révélé des triades portales échogènes diffuses correspondant à l’aspect «ciel étoilé» observé dans l’hépatite aiguë. Des frottis épais et minces pour le paludisme, les hémocultures et les cultures de selles ont été négatifs. Résultats Les tests sérologiques pour la leptospirose, le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, le VIH, les espèces de Bartonella, les espèces de Brucella et les espèces Leishmania ont été réalisés. Le patient a reçu un traitement empirique par ceftriaxone g iv par jour. de l’hospitalisation du patient a été notable pour protéinurie transitoire, auto-limitée au maximum de protéines urinaires, après une semaine de congé de l’hôpital, le patient est resté afebrile Les résultats de l’analyse d’urine, une numération globulaire complète, et les tests de la fonction hépatique un test ELISA B abortus IgM était équivoque, et le patient a commencé un traitement par la doxycycline et la rifampicine qu’il a reçu. Tous les autres résultats des tests sérologiques en phase aiguë étaient sans particularitéNotre expérience avec le patient nous a incités à tester des échantillons de sérum pour la présence d’anticorps anti-C burnetii Comme dans le cas précédent, les résultats des tests sérologiques pour C burnetii, réalisés par LabCorp, étaient suggestives de l’infection chronique anti-phase I IgG titre,:; titre d’IgG anti-phase II, & lt ;: Les résultats des tests sérologiques dans d’autres laboratoires étaient en accord avec la fièvre Q aiguë, avec des titres anti-phase II significativement élevés et des titres anti-phase I normaux ou minimalement élevés. un cas de fièvre Q aiguë résolue La brucellose a été de nouveau exclue sur la base des résultats des tests sérologiques négatifs obtenus dans d’autres laboratoires, des hémocultures stériles et des résultats sérologiques convaincants pour la fièvre Q

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Ormis sur des échantillons de sang obtenus de militaires irakiens impliqués dans la guerre du Golfe Persique suggéré une exposition antérieure à C burnetii La conclusion était que la fièvre Q posait un risque relativement faible pour le personnel américain déployé dans cette région. Des données récentes suggèrent cependant que la fièvre Q pourrait constituer une menace pour les forces américaines en Irak, contrairement à ce que l’on croyait auparavant. Une épidémie de fièvre Q identifiée parmi les soldats La République tchèque qui servait dans la Force de stabilisation des Nations Unies dans des bases en Bosnie-Herzégovine a souligné que le personnel impliqué dans des activités non conventionnelles, comme les missions de maintien de la paix prolongées, risquait davantage que le personnel militaire conventionnel à court terme. opérations Au cours d’une période de mois, il y avait des cas symptomatiques et subcliniques parmi le taux d’infection du personnel,% A elle Les auteurs ont émis l’hypothèse que des opérations d’hélicoptères dans une zone de débarquement proche ont pu générer des aérosols infectieux et, ainsi, être à l’origine de la flambée. Anderson et ses collègues ont décrit des cas de pneumonie Huit patients avec des cas sévères et avec des cas non graves ont été trouvés pour avoir des preuves sérologiques suggérant C burnetii comme agent étiologique Tous les patients initialement présentés dans le nord de l’Irak, le seul Cela conduit à l’hypothèse que les plus grandes concentrations de bétail dans les régions du nord pourraient se traduire par un risque plus élevé de transmission de C brunetti à l’homme en raison d’une plus grande chance de contact avec des animaux infectés Les patients présentant une pneumonie grave d expositions significatives dans l’environnement: tous les patients ont signalé un contact étroit avec des animaux chiens, chats, moutons, chèvres ou chameaux, ont signalé des piqûres de tiques quelques jours avant le début de la maladie et ont signalé une ingestion de lait cru de brebis. Eh bien, ses expositions étaient probablement liées au fait qu’il vivait dans la communauté depuis des mois. Avec l’épidémie tchèque en Bosnie-Herzégovine et les cas de pneumonie parmi les forces américaines, les cas que nous présentons ici soutiennent la théorie selon laquelle la fièvre Q Nous sommes d’accord avec la recommandation d’Anderson et al selon laquelle d’autres études sont indiquées, y compris des enquêtes sérologiques d’unités militaires avec des cas utilisant des échantillons de sérum stockés obtenus avant et après le déploiement, une étude cas-témoins pour évaluer le risque. facteurs de la fièvre Q dans les forces américaines en Irak pour permettre le développement de stratégies de prévention efficaces, et une étude longitudinale pour évaluer mangé le syndrome de fatigue chronique et les séquelles de santé à long terme Le diagnostic de la fièvre Q est fait principalement par les résultats des tests sérologiques; Le dosage de l’immunofluorescence est actuellement la méthode de choix La fièvre Q aiguë et chronique peut être différenciée par les résultats des tests sérologiques en raison du changement antigénique ou de la variation de phase montrée par C burnetii. En cas d’infection aiguë, les titres d’anticorps anti-phase II – des semaines après le début de l’infection; une séroconversion survient à la troisième semaine en% des cas. Un titre d’anticorps IgG anti-phase II de ⩾: et un titre d’anticorps IgM anti-phase II de ⩾ sont considérés comme évocateurs d’une infection aiguë En cas d’infection chronique, l’anticorps IgG Les anticorps anti-phase I sont prédominants, et les titres de ⩾: sont considérés comme significatifs. Les titres d’anticorps atteignent généralement un pic – mois après l’apparition des symptômes. Les titres diminuent habituellement graduellement au cours de l’année suivante; Les anticorps IgM disparaissent en premier, mais les titres IgG peuvent rester positifs pendant des années Une infection chronique est suggérée lorsque les taux élevés d’anticorps de phase I persistentLes résultats des tests sérologiques varient considérablement d’un laboratoire à l’autre. de LabCorp ont suggéré une infection chronique avec un titre anti-phase I plus élevée que le titre anti-phase II, alors que les résultats d’autres laboratoires ont montré la tendance inverse, suggérant une infection aiguë à C. burnetii dans les deux cas, les résultats ELISA B abortus. étaient faussement équivoques ou positifs, ce qui suggère une réactivité croisée avec les anticorps générés contre C. burnetii En résumé, la fièvre Q représente une menace plus importante pour les forces américaines déployées en Irak qu’on ne le pensait au départ. le clinicien doit également avoir une compréhension de la méthodologie et des capacités du les tests et les laboratoires auxquels les échantillons sont soumis

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels CL et PJD: pas de conflits

Sylvie

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