Les génotypes mycobactériens sont associés à la manifestation clinique et à la progression de la maladie pulmonaire causée par Mycobacterium abscessus et Mycobacterium massiliense

Les génotypes mycobactériens sont associés à la manifestation clinique et à la progression de la maladie pulmonaire causée par Mycobacterium abscessus et Mycobacterium massiliense

Contexte Mycobacterium abcessus et Mycobacterium massiliense, qui causent des maladies pulmonaires, sont variables dans leur manifestation clinique et leur progression Nous avons émis l’hypothèse que les génotypes mycobactériens représentent leurs phénotypes pathogènes, ce qui entraînerait des génotypes particuliers associés à la progression de la maladie. L’analyse a été réévaluée dans les isolats de la cohorte de validation. Résultats Un total de M abcès et de M massiliense ont été assemblés en grappes en fonction de leur génotypage VNTR. Les patients du groupe A étaient plus susceptibles d’avoir une maladie stable de la forme bronchectasique nodulaire; % de patients M abcès et% de patients M massiliense ont été suivis sans traitement antibiotique pour & gt; mois après le diagnostic En revanche, les patients du groupe B étaient plus susceptibles d’avoir une maladie progressive de la forme bronchique nodulaire; Tous les patients du groupe C avaient une maladie fibrocavitaire et ont commencé un traitement antibiotique immédiatement après le diagnostic. La distance génétique de chaque isolat clinique de la souche de référence était associée à la plus forte probabilité. de la progression de la maladie et un phénotype de maladie de la forme fibrocavitaire P & lt; Conclusions Le génotypage mycobactérien de M abcessus et de M massiliense peut fournir des informations précieuses pour prédire le phénotype et la progression de la maladie.

mycobactérie non tuberculeuse, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium massiliense, génotype, progression de la maladieLes maladies pulmonaires causées par les mycobactéries non tuberculeuses sont de plus en plus fréquemment diagnostiquées dans le monde Typiquement, les MNT sont divisées en espèces à croissance lente et à croissance rapide Mycobacterium abscessus étiologie de la maladie pulmonaire causée par mycobactéries à croissance rapide M abscessus est résistant à de nombreux antibiotiques in vitro, ce qui entraîne des résultats de traitement insatisfaisants Récemment, M abscès a été divisé en M abscessus sensu stricto, Mycobacterium massiliense, et Mycobacterium bolletii M massiliense est maintenant reconnu comme une espèce distincte de l’abcès M, et les taux de réponse au traitement à base d’antibiothérapie clarithromycine sont beaucoup plus élevés chez les patients atteints de M massiliense que chez ceux atteints d’une maladie pulmonaire M abscessus La maladie pulmonaire NTM est apical fibrocavitaire pulmonaire dis Ce type de maladie se développe habituellement chez les hommes plus âgés atteints d’une maladie pulmonaire sous-jacente, comme la tuberculose antérieure. En variante, la maladie pulmonaire NTM peut présenter des infiltrats nodulaires qui impliquent souvent le lobe moyen droit ou le segment lingual du lobe supérieur gauche. est appelée «maladie bronchique nodulaire» et survient principalement chez les femmes ménopausées non-fumeurs et tend à avoir une progression beaucoup plus lente que la maladie cavitaire Un diagnostic de maladie pulmonaire à MNT ne nécessite pas l’instauration d’une antibiothérapie, ce qui est une décision qui est basé sur les risques et les avantages potentiels du traitement pour les patients individuels Il existe un large éventail de manifestations cliniques chez les patients atteints de maladie pulmonaire NTM; Les patients peuvent demeurer stables pendant des années ou la maladie peut progresser rapidement Cependant, on sait peu de choses sur les facteurs mycobactériens qui déterminent l’évolution clinique de l’abcès et de la maladie pulmonaire M massiliense. Des études antérieures ont révélé une divergence génétique importante au sein des espèces NTM. La recherche suggère que des sous-groupes particuliers de souches mycobactériennes peuvent être associés à la pathogenèse de l’infection NTM Des analyses VNTR à nombre variable de répétitions en tandem ont été utilisées pour le génotypage moléculaire des espèces mycobactériennes et la discrimination des espèces. associée à la progression de la maladie pulmonaire à Mycobacterium avium Cependant, l’implication clinique du génotypage mycobactérien n’a jamais été étudiée dans d’autres maladies pulmonaires à MNT. La disponibilité récente de la séquence génomique complète de M abcessus a permis d’identifier des locus informatifs de VNTR pour les espèces. identification de niveau possible Dans cette étude, nous avons effectué le génotypage VNTR pour les isolats cliniques de M abscessus et M massiliense et déterminé s’il existait une association entre le génotype mycobactérien et le phénotype et la progression de la maladie.

Méthodes

Sujets d’étude

Les patients avec M abscessus et la maladie pulmonaire M massiliense et les isolats stockés ont été identifiés de janvier à décembre en utilisant la base de données du registre NTM du centre médical de référence de Samsung Medical Center à Séoul, Corée . Pendant cette période, les patients ont été diagnostiqués avec M abscessus ou M massiliense pulmonaire, après exclusion des patients présentant une infection mixte avec M avium-intracellulare et des mycobactéries à croissance rapide Tous les isolats cliniques de M abscessus et M massiliense ont été récupérés chez des patients répondant aux critères diagnostiques de l’American Thoracic Society maladie Patients sans isolats stockés n =, patients ayant déjà reçu un traitement contre la MNT n =, patients ayant une malignité concomitante n =, et patients ayant été suivis pendant moins de mois n = ont été exclus Par conséquent, les patients ont été inclus dans cette étude Les organismes étiologiques inclus M abcès chez les patients et M massiliense chez les patients Aucun patient était positif pour le hum un virus de l’immunodéficience M abscessus et M massiliense ont été identifiés comme décrit précédemment voir Matériel supplémentaire [,,,] La Commission d’examen institutionnel du Samsung Medical Center a autorisé la revue et la publication des informations des dossiers patients. La population étudiée était divisée en cohortes selon l’étude Au départ, les profils VNTR ont été déterminés dans la cohorte de développement, qui consistait en des isolats de M abscessus n = et M massiliense n = obtenus chez des patients diagnostiqués de janvier à décembre après l’évaluation du génotypage et de l’optimisation du VNTR. cohorte, les analyses de génotypage ont été validées dans les isolats avec M abscessus n = et M massiliense n =, qui ont été obtenus à partir de patients qui ont été diagnostiqués entre Janvier et Décembre

Analyse des données de gestion des patients

Nous avons classé la radiographie thoracique et les résultats de tomodensitométrie haute résolution obtenus au moment du diagnostic comme présentant une maladie fibrocavitaire ou une maladie bronchique nodulaire voir Matériel supplémentaire [,,] La progression de la maladie a été déterminée en utilisant l’intervalle entre la date du diagnostic et le début de l’antibiothérapie. thérapie Nous avons déterminé si la condition était un traitement progressif requis dans les mois du diagnostic ou un traitement stable retardé jusqu’à après des mois; ces critères ont été légèrement modifiés par rapport à l’étude précédente voir Matériel supplémentaire

Génotypage VNTR et analyse phylogénétique

Les locus contenant la répétition en tandem avec une diversité allélique élevée dans la séquence génomique de l’accession de l’abcès de M abcessus à l’UC GenBank n’ont pas été sélectionnés en utilisant le programme de recherche répétée en tandem http: // tandembuedu / trf / trf / html; le nombre d’unités répétées de chaque isolat a été déterminé par amplification en chaîne par polymérase comme décrit précédemment. Voir Matériel supplémentaire Les informations concernant les loci VNTR sélectionnés pour chaque espèce sont fournies dans le Tableau supplémentaire et les essais de génotypage VNTR Nous avons analysé le phénotype de la maladie, la progression de la maladie et les relations phylogénétiques entre les isolats cliniques. La distribution phylogénétique a été générée en fonction de la diversité génotypique des isolats cliniques à l’aide d’un algorithme voisin.

Analyses statistiques

Toutes les données sont présentées comme médianes et intervalles interquartiles pour les variables continues et comme pourcentages numériques pour les variables catégoriques. Les données ont été comparées en utilisant le test t de Student pour les variables continues et un test exact χ ou Fisher pour les variables catégorielles. Les intervalles de confiance en% pour les taux de précision ont été calculés en utilisant la méthode développée par Clopper et Pearson pour une inférence exacte de petit échantillon La probabilité de phénotype de la maladie et la progression de la maladie stable ont été calculées par régression logistique analyse comme précédemment décrit Toutes les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant SAS, version SAS Institute, Cary, NC; P & lt; était considéré comme significatif

RÉSULTATS

Caractéristiques du patient

Les caractéristiques de base des patients sont résumées dans le tableau. Aucune différence significative n’a été observée entre la cohorte de développement et la cohorte de validation concernant les caractéristiques initiales chez les patients atteints d’un M abscessus et d’une pneumopathie M massiliense. similaire: la majorité des patients avec M abcès /,% et M massiliense /,% maladie pulmonaire avait la forme bronchique nodulaire de la maladie

Tableau Caractéristiques Démographiques et Cliniques des Patients atteints de Mycobacterium abscessus et de Mycobacterium massiliense dans les Cohortes de Développement et de Validation Mycobacterium abscessus n = Mycobacterium massiliense n = Développement Caractéristique

Cohorte n = Validation

Cohorte n = P Valeur Développement

Cohorte n = Validation

Cohorte n = P Valeur Sexe, homme Âge, y – – – – Indice de masse corporelle, kg / m – – – – Non-fumeur Maladies associées Tuberculose antérieure Bronchectasie Maladie cardiaque chronique Diabète sucré Résultats de laboratoire Positif Frottis AFB CRP, mg / dL – – – – Type de maladie Forme fibrocavitaire Forme bronchectectale nodulaire Mycobacterium abscessus n = Mycobacterium massiliense n = Développement caractéristique

Cohorte n = Validation

Cohorte n = P Valeur Développement

Cohorte n = Validation

Cohorte n = P Valeur Sexe, homme Âge, y – – – – Indice de masse corporelle, kg / m – – – – Non-fumeur Maladies associées Tuberculose antérieure Bronchectasie Maladie cardiaque chronique Diabète sucré Résultats de laboratoire Positif Frottis AFB CRP, mg / dL – – – – Type de maladie Forme fibrocavitaire Forme bronchiectasique nodulaire Abréviations: BAAR, bacilles acido-résistants; CRP, protéine C-réactiveLes données sont exprimées comme la gamme interquartile médiane ou le nombre% View LargeTous patients avec la forme fibrocavitaire de M abcès /,% et M massiliense /,% ont reçu une antibiothérapie après le diagnostic de la maladie Chez les patients atteints de bronchiectasie nodulaire En raison de la progression de la maladie, le traitement a été interrompu pendant plusieurs mois en% des patients en raison de l’évolution stable de la maladie. forme bronchique nodulaire de la maladie pulmonaire à M massiliense,% / des patients ont été traités dans les mois suivant le diagnostic et% / des patients ont été suivis sans traitement antibiotique pendant plus de mois La proportion globale de patients ayant reçu un traitement antibiotique au cours des mois était similaire. ] dans les cas de M abcès vs / [%] dans les cas de M massiliense; P =

Sélection des locus VNTR, génotypage et analyse de clustering dans la cohorte de développement

Un total de locus VNTR ont été typés dans chaque isolat d’abcès M Ces locus ont également été utilisés pour l’étude des profils VNTR de M massiliense. Les analyses de génotypage initial incluaient la souche de référence M abcès ATCCT et M massiliense CIPT. Les profils VNTR ont été déterminés pour les isolats de M abscessus et les isolats de M massiliense. Les locus VNTR ont été amplifiés pour chaque isolat provenant de patients de la cohorte de développement, et les tailles des allèles ont été déterminées par électrophorèse. Figure complémentaire Comme analyse complémentaire des loci VNTR candidats, locus VNTR ,,,,,,,, et pour M abcessus et locus VNTR Mab-,,,,,,,,, et pour M massiliense ont été sélectionnés pour le génotypage VNTR Les loci sélectionnés pour chaque espèce ont donné un index discriminatoire haute h avec grand allélique les variations des isolats cliniques de chaque espèce h & gt; Dans l’arbre phylogénétique, les isolats de M abcessus et les isolats de M massiliense ont été regroupés en grappes majeures désignées A, B et C. Figure A et B Les souches de référence M abcès ATCCT et M massiliense CIPT ont été indemnes dans le groupe A Comme le montre le tableau, les patients présentant la forme bronchique rectale stable ou progressive de la maladie ont été regroupés dans la grappe A ou B. Tous les patients avec la forme fibrocavitaire de M abcès et la maladie pulmonaire M massiliense ont été regroupés dans le groupe C

Tableau Type radiographique et progression de la maladie chez les patients atteints de Mycobacterium abcessus et de Mycobacterium massiliense atteints de maladie pulmonaire selon les clusters du VNTR Initial Development Cohort Species Groupe VNTR Forme bronchectectale nodulaire Fibrocavitaire

Précision de forme de

Discrimination% CI Stable Progressive Mycobacterium abscessus n = Groupe A n =%% -% Groupe B n = Groupe C n = Mycobacterium massiliense n = Groupe A n =%% -% Groupe B n = Groupe C n = Espèces VNTR Groupe Nodular Bronchiectatic Forme Fibrocavitaire

Précision de forme de

Discrimination% CI Stable Progressive Mycobacterium abscessus n = Groupe A n =%% -% Groupe B n = Groupe C n = Mycobacterium massiliense n = groupe A n =%% -% groupe B n = groupe C n = abréviation: CI, confiance intervalView Large

Figure View largeTaille de mise en grappes: Mycobacterium abscessus n = et Mycobacterium massiliense n = isolats cliniques appartenant à la cohorte de développement, y compris chaque souche de référence Parmi les loci VNTR, les loci VNTR pour M abscessus et les locus VNTR pour M massiliense qui étaient capables de Les lignes rouges indiquent la forme bronchectasique nodulaire progressive, les lignes vertes indiquent la maladie stable, et les branches bleues indiquent la forme fibrocavitaire de la maladie Les branches majeures de l’abcès M et les isolats de M massiliense ont été désignés comme les groupes A, B et C La barre d’échelle en bas indique la distance de ManhattanFigure View largeTélécharger la lamePhylogénétique du Mycobacterium abscessus n = et Mycobacterium massiliense n = isolats cliniques qui appartenaient à la cohorte de développement, y compris chaque souche de référence Les locus VNTR, les locus VNTR pour M abscessus et les locus VNTR pour M massiliense qui étaient capables de distinguer le type radiographique de maladie et la progression de la maladie ont été sélectionnés dans cette cohorte de développement. Les lignes rouges indiquent la forme bronchectasique nodulaire progressive, les lignes vertes indiquent l’écurie Les branches majeures des isolats de M abscessus et de M massiliense ont été désignées sous le nom de grappes A, B et C. La barre d’échelle en bas indique la distance de Manhattan.

Génotypage et analyse de cluster dans une cohorte de validation

Le test de génotypage établi, basé sur les profils VNTR, a été utilisé pour évaluer les isolats d’abcès M et les isolats de M massiliense récupérés chez des patients de la cohorte de validation. Tous les isolats de chaque espèce ont été regroupés en grappes A, B et C et B Semblable à la cohorte initiale de développement, tous les patients avec la forme fibrocavitaire, sauf le patient ayant une maladie pulmonaire M massiliense, ont été regroupés en groupe C Les patients avec la forme bronchectasique nodulaire stable ou progressive étaient plus susceptibles d’être regroupés en groupe A ou B , respectivement Tableau

Tableau Type radiographique et progression de la maladie chez les patients atteints de mycobactérie abscessus et de mycobactérie massiliense selon les clusters VNTR Validation de la cohorte Espèce Groupe VNTR Forme bronchectectale nodulaire Forme fibrocavitaire Précision de

Discrimination% CI Stable Progressive Mycobacterium abscessus n = Groupe A n =% -% Groupe B n = Groupe C n = Mycobacterium massiliense n = Groupe A n =% -% Groupe B n = Groupe C n = Espèces VNTR Groupe Nodulaire Forme bronchectasique Fibrocavitaire Précision de forme de

Discrimination% CI Stable Progressif Mycobacterium abscessus n = Groupe A n =% -% Groupe B n = Groupe C n = Mycobacterium massiliense n = groupe A n =% -% groupe B n = groupe C n = abréviation: IC, intervalle de confiance

Figure Vue largeDownload slideValidation de l’association entre le génotype mycobactérien, basé sur les données de profilage VNTR, et le type radiographique de la maladie et la progression de la maladie dans une cohorte de validation Le cluster phylogénétique du Mycobacterium abscessus n = et Mycobacterium massiliense n = clinique les isolats de la cohorte de validation sont présentés comme des branches majeures: les groupes A, B et C, comme le montre la figure. Les patients présentant la forme fibrocavitaire étaient plus susceptibles d’être regroupés en groupe C, et les patients présentant une forme bronchectasique nodulaire stable ou progressive. groupés en grappe A ou B, respectivement P & lt; La barre d’échelle en bas indique la distance ManhattanFigure View largeDownload slideValidation de l’association entre le génotype mycobactérien, basé sur les données de profilage VNTR, et le type radiographique de la maladie et la progression de la maladie dans une cohorte de validation Le regroupement phylogénétique du Mycobacterium abscessus n = et B Mycobacterium massiliense n = les isolats cliniques dans la cohorte de validation sont présentés comme des branches majeures: les groupes A, B et C, comme le montre la figure Les patients avec la forme fibrocavitaire étaient plus susceptibles d’être regroupés en groupe C, et les les formes bronchiectasiques nodulaires progressives étaient plus susceptibles d’être regroupées en groupe A ou B, respectivement P & lt; La barre d’échelle en bas indique la distance de Manhattan

Pertinence clinique de la diversité génotypique dans une cohorte entière

Pour déterminer si les distances génétiques des isolats cliniques dans chaque groupe pouvaient prédire le phénotype et la progression de la maladie, nous avons effectué une analyse de régression logistique en utilisant M abcès ATCCT et M massiliense CIPT, qui appartenait à la grappe de la maladie stable de chaque espèce. Pour estimer les distances Manhattan des isolats individuels de chaque espèce Parmi les isolats cliniques d’abcès M, la distance génétique entre chaque isolat clinique et l’isolat de référence était associée à la plus forte probabilité de progression de la maladie chez les patients atteints de forme bronchiectasique nodulaire progressive. forme bronchitectulaire nodulaire stable, P & lt; ; les patients avec la forme bronchectasique nodulaire progressive vs les patients avec la forme fibrocavitaire, P & lt; ; Figure A

La distance génétique a été calculée comme étant la distance de Manhattan de chaque abcès AM et de l’isolat clinique de BM massiliense des souches de référence ATCCT et CIPT, respectivement à distance de Manhattan et de CIPT. déterminer si les caractéristiques individuelles de la maladie pourraient être discriminées sur la base du génotype VNTR, une comparaison a été faite entre les patients atteints de maladie stable et progressive de la forme bronchectasique nodulaire et la forme fibrocavitaire. distance pour le groupe * P & lt; et *** P & lt; La distance génétique a été calculée comme la distance de Manhattan de chaque abcès AM et de l’isolat clinique de BM massiliense des souches de référence ATCCT et CIPT, Pour déterminer si les caractéristiques individuelles de la maladie pouvaient être discriminées sur la base du génotype VNTR, une comparaison a été faite entre les patients atteints de maladie stable et progressive de la forme bronchectasique nodulaire et la forme fibrocavitaire. de la distance génétique pour le groupe * P & lt; et *** P & lt; Parmi les isolats cliniques de M massiliense, la distance génétique entre chaque isolat clinique et la souche de référence était associée à la plus forte probabilité de progression de la maladie chez les patients présentant une forme bronchiectasique nodulaire progressive par rapport aux patients forme bronchitectulaire nodulaire stable, P & lt; ; les patients avec la forme bronchectasique nodulaire progressive vs les patients avec la forme fibrocavitaire, P & lt; ; Figure B

DISCUSSION

L ‘étude a été basée sur l’ identification de locus VNTR dans le génome de l ‘abscès M préliminaire et sur les polymorphismes des candidats les plus intéressants du locus VNTR utilisant les isolats cliniques et les souches de référence de M abscessus et M massiliense. les patients présentant une maladie stable et évolutive, et les loci VNTR ont été sélectionnés pour les isolats M d’abcès et de M massiliense, respectivement. L’analyse VNTR présentait une valeur discriminante de l’indice de Hunter-Gaston & gt; voir Matériel supplémentaire, qui suggère que cette méthode est très informative et possède un grand pouvoir discriminant pour l’identification de souches génétiquement similaires L’association entre le génotype mycobactérien et la progression de la maladie a été confirmée dans la cohorte de validation. Ces résultats fournissent des preuves convaincantes que les profils VNTR Abcès et M massiliense pourraient servir de prédicteur potentiel de la progression de la maladie Les patients atteints de maladie pulmonaire NTM entrent dans les catégories générales: fibrocavitaire et nodulaire bronchectasie Traditionnellement, la maladie pulmonaire fibrocavitaire survient chez les patients présentant des lésions pulmonaires préexistantes, y compris la maladie pulmonaire obstructive chronique et tuberculose Ce type de maladie entraîne une destruction massive des poumons sur une période de plusieurs années. Les facteurs de l’hôte jouent un rôle important dans le développement de la bronchiectasie fibrocavitaire et nodulaire. Il est intéressant de noter que les patients de notre étude avec le fibrocavitaire f orm différait significativement des patients avec la forme bronchique nodulaire de M abcès et de la maladie pulmonaire M massiliense basée sur la classification du profil VNTR Tous les isolats d’abcès M, / et% et la majorité des isolats de M massiliense /,% de la forme fibrocavitaire ont été regroupés en grappe C Nous avons précédemment rapporté que les isolats de M abscessus de la maladie fibrocavitaire sont plus virulents que les isolats de la maladie bronchique nodulaire Les résultats de cette étude étaient en accord avec nos observations précédentes De plus, nos résultats suggèrent que des génotypes mycobactériens particuliers sont plus étroitement associés à la progression de la maladie. Ainsi, les génotypes mycobactériens pourraient être des facteurs importants impliqués dans la pathogenèse de M abcessus et de la maladie pulmonaire de M massiliense. La majorité des isolats de M abcessus et de M massiliense retrouvés sous forme fibrocavitaire présentaient un morphotype rugueux, alors qu’une corrélation significative morpho de la surface bactérienne Il a été démontré que certaines souches d’abcès M sont plus invasives et induisent des réponses immunitaires plus fortes chez l’hôte, qui dépendent de leur production de glycopeptidolipides de surface [, En outre, certaines régions VNTR sont associées à certains facteurs de virulence, y compris la biosynthèse des parois cellulaires, la biogenèse des parois cellulaires et le métabolisme des lipides. Des études supplémentaires sont donc nécessaires pour étudier les polymorphismes des locus VNTR ou des régions adjuvantes. pathogénie Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, elle a été menée dans un seul centre; par conséquent, il n’était pas représentatif des conditions dans toute la Corée en raison du biais de référence En outre, il y a eu des rapports de diversité mycobactérienne à travers les distributions géographiques ; l’utilité du test de génotypage VNTR dans d’autres pays doit être vérifiée en déterminant l’association entre les locus VNTR et les résultats cliniques dans ces pays. Deuxièmement, cette étude n’a pas inclus tous les patients consécutifs qui ont été diagnostiqués avec M abscessus et M massiliense pulmonaire pendant la période d’étude Patients dont les isolats n’ont pas été conservés et patients suivis pour & lt; Troisièmement, la décision d’instaurer une antibiothérapie combinée à long terme ne dépendait pas de critères objectifs bien établis. Cependant, nous croyons que la probabilité de biais était répartie également entre les patients avec Enfin, cette étude était préliminaire car nous n’avons pas identifié le mécanisme de la virulence des isolats cliniques avec des génotypes spécifiques. En conclusion, cette étude fournit des preuves que M est un génotype de VNTR spécifique au génotype mycobactérien. Le développement et la progression de l’abcès M et de la maladie pulmonaire à M massiliense peuvent dépendre de l’équilibre entre la virulence mycobactérienne et la défense de l’hôte Des études futures sur les différences génétiques entre l’abcès M et M massiliense iso Les tests décrits dans cette étude pourraient révéler de nouvelles perspectives concernant la pathogénicité de ces mycobactéries difficiles à traiter.

Remarques

Soutien financierCe travail a été soutenu par le Programme de chercheur à mi-carrière grâce à une subvention de la Fondation nationale de la recherche financée par le Ministère coréen de l’éducation, de la science et de la technologie et une subvention du Ministère coréen de la santé. Bien-être & amp; Affaires familiales, République de Corée [A] Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

Sylvie

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