Retenue antipaludique chez les enfants fébriles qui ont un résultat négatif pour un test de diagnostic rapide

Retenue antipaludique chez les enfants fébriles qui ont un résultat négatif pour un test de diagnostic rapide

Contexte La disponibilité d’un test diagnostique rapide pour le paludisme RDTm permet un diagnostic précis à tous les niveaux des établissements de santé L’objectif de la présente étude était d’évaluer l’innocuité des antipaludiques chez les enfants fébriles qui ont un résultat négatif aux tests. Les enfants ayant des antécédents de fièvre ont été pris en charge par des cliniciens résidents des établissements de santé, sauf qu’aucun antipaludéen n’a été prescrit si le résultat du TDR était négatif. Les enfants ont été suivis à la maison le jour. le résultat principal était l’apparition de complications chez les enfants avec des résultats négatifs de RDTm; Résultats pour les mêmes résultats pour la comparaison indirecte Résultats mille enfants âge médian, mois recrutés Six cent trois enfants% ont eu un résultat négatif RDTm Cinq cent soixante-treize pour cent de ces enfants ont été guéris le jour Quarante-neuf % des enfants avec des résultats négatifs de RDTm ont spontanément visité le dispensaire avant le jour, comparé avec% des enfants avec des résultats positifs de RDTm Tous les enfants qui ont eu des résultats initiaux négatifs ont de nouveau des résultats négatifs quand ils sont testés spontanément ou le jour Pas de guérison clinique, sauf pour ceux qui ont donné des résultats positifs les jours, et respectivement sans complication Quatre enfants ayant des résultats initiaux négatifs ont été admis à l’hôpital par la suite, tous avec des résultats négatifs aux tests de paludisme à l’admission. , de causes autres que le paludismeConclusions Ne pas administrer d’antipaludiques chez les enfants fébriles qui a eu un résultat négatif de RDTm était sûr, même dans une zone très endémique pour le paludisme Notre étude fournit des preuves pour les recommandations de traitement fondées sur le diagnostic parasitologique chez les enfants & lt; ans

Le nombre d’épisodes de fièvre chez les enfants africains pourrait atteindre le million par an Parmi les enfants qui atteignent des cliniques externes à travers le continent, un diagnostic présomptif de paludisme est donné dans% -% de ces cas Le paludisme semble donc être la première cause de la fièvre, ainsi que la principale cause de mortalité, chez les enfants en Afrique subsaharienne En, l’Organisation mondiale de la santé OMS a publié la recommandation de traitement suivante: « Dans les zones de forte transmission du paludisme stable, la probabilité de la fièvre chez un enfant étant causé par le paludisme est élevé Enfants & lt; Le diagnostic clinique du paludisme ne doit donc pas être avancé. Il n’y a pas encore de preuve que les avantages du diagnostic parasitologique dans ce groupe hautement vulnérable l’emportent sur les risques de ne pas traiter les faux négatifs. La principale raison de cette recommandation de traitement antipaludéen général est de sauver des vies. Elle prend en compte le manque de sensibilité et le manque de spécificité du diagnostic clinique du paludisme . Cette recommandation était probablement valable au moment de sa formulation. revue en raison de la diminution constante de la transmission du paludisme dans toute l’Afrique subsaharienne Cette diminution est due au contrôle à grande échelle et à la disponibilité d’outils de diagnostic du paludisme fiables, peu coûteux et faciles à utiliser conséquence de la baisse des taux de transmission est que l’approche globale du traitement n’est pas aussi sûre qu’il y a dix ans, parce que la fraction imputable au paludisme Le risque est maintenant nettement plus faible et la probabilité relative de l’absence d’autres maladies potentiellement mortelles est devenue plus élevée . Pour soutenir une modification de cette recommandation, l’OMS cherche des preuves convaincantes sur la sécurité du traitement des enfants. Les quelques études qui ont examiné les résultats du traitement des enfants fébriles qui vivent dans des zones endémiques du paludisme sur la base d’un test de laboratoire du paludisme suggèrent que cette stratégie pourrait être A notre connaissance, notre étude est la première étude prospective dans un domaine hautement endémique du paludisme qui a eu lieu dans des conditions de mise en œuvre de routine dans le but d’évaluer l’innocuité des antipaludéens à la source chez les enfants fébriles qui ont un résultat négatif. un test de diagnostic rapide pour le paludisme RDTm Notre principal intérêt était le résultat clinique des enfants, à savoir le taux de complications et de décès, indépendamment de toute autre considération, par exemple, la parasitémie. être fiable dans une étude précédente

Méthodes

Zones d’étude

Ce travail fait partie d’un projet plus vaste sur l’introduction du RDTm en Tanzanie et l’évaluation de son impact sur les résultats de santé, les prescriptions de médicaments, les processus de consultation, la satisfaction des patients et des soignants et les économies de coûts. La présente étude a été réalisée d’abord dans une zone d’endémicité modérée puis dans une zone de forte endémicité. Cette étude par étapes a été choisie pour assurer la sécurité des patients. Si la stratégie de rétention des antipaludéens chez les enfants fébriles La seconde partie de l’étude dans une zone de forte endémicité serait annulée. Le centre de santé de Dar Es Salaam Buguruni de la municipalité d’Ilala, dans le centre-ville de Dar es Salaam, en Tanzanie, a été choisi comme lieu de recrutement en raison de ses caractéristiques typiques du milieu urbain Cette zone est modérément endémique pour le paludisme, avec des taux de parasite L’unité à ~% -% et avec seulement% -% de patients fébriles étant parasitémiques Signal Signal est un village éloigné de la vallée de Kilombero au centre-sud de la Tanzanie Le centre de santé local a été choisi en raison de la disponibilité immédiate du RDTm bouche sèche. Un pourcentage élevé de patients fébriles ayant des parasites ~%, et le nombre moyen de patients par jour suffisamment élevé, comparé aux caractéristiques des autres dispensaires éloignés dans le RDTm de la vallée de Kilombero, avaient été introduits dans les établissements de santé de l’année précédente. Une formation initiale quotidienne de tous les agents de santé, un suivi mensuel de la performance générale et une assurance qualité régulière de la RDTm, y compris des tests de lot dans un laboratoire de référence de l’OMS tous les mois. de la présente étude

Sujets d’étude

Les critères d’inclusion étaient les suivants: Les enfants étaient âgés de plusieurs mois à des années à Dar es Salaam et de mois à & lt; années passées à Signal Children fréquentaient le centre de santé pour la première fois pour le problème actuel Il y avait des antécédents de fièvre dans les heures précédentes ou une température axillaire de ⩾ ° C au moment de la consultation. Il y avait absence de maladie grave nécessitant un traitement spécifique ou le renvoi La plainte principale n’était ni une blessure ni un traumatisme

Procédures d’étude

Le consentement éclairé oral a été obtenu du parent ou du tuteur Les patients ont été pris en charge à la discrétion des cliniciens, sauf que ces derniers ont été invités à effectuer une cassette RDTmParaHitf; Span Diagnostics et ne pas prescrire d’antipaludéens si le résultat était négatif Une lame de sang a également été préparée comme support pour l’investigation rétrospective des cas compliqués Les patients ont été invités à revenir au même établissement de santé en cas de problème À Dar es Salaam, les parents et les tuteurs ont été informés qu’ils seraient visités à la maison après des jours et des jours pour évaluer si l’enfant a été guéri. Dans Signal, nous leur avons demandé de revenir le jour pour la même raison s’ils n’étaient pas revenus le jour d’avant: ils étaient visités à la maison le même jour ou le jour suivant. Dans chaque foyer, le clinicien demandait au parent ou au tuteur le statut de l’enfant guéri, non amélioré, ou l’état s’aggravait et s’il était allé dans un autre établissement de santé dans la région. Pendant ce temps, si l’enfant était malade entre le jour et le jour ou n’était pas guéri le jour, une nouvelle consultation a été effectuée par le clinicien habituel de l’établissement de santé, et le patient a de nouveau été testé avec un RDTm si Le résultat du test RDTm a été négatif ou microscopique si le résultat du test RDTm initial était positif. La prise en charge du patient a été laissée à la discrétion du clinicien, et les antipaludéens ont été de nouveau retenus si le test était négatif. Pour vérifier le statut des enfants admis, des lames de sang contre le paludisme ont été lues par des experts microscopistes indépendants. Les enfants ayant eu des résultats positifs ont été traités avec l’artéméther-luméfantrine (Coartem), antipaludéen de première intention, et suivis de la même manière que les enfants. Résultats négatifs du RDTm Pour des raisons évidentes, ils ne représentaient pas un groupe de contrôle approprié, car ils représentaient un groupe d’enfants cliniquement très différent. Par conséquent, aucun test de signification n’a été effectué pour comparer les groupes. Nous avons calculé qu’un échantillon d’enfants nécessaire pour estimer un taux d’événements indésirables de% avec une précision de ±%. Ce risque a été estimé sur la base de la sensibilité de la routine RDTm% associée à un% de risque de complication défini comme admission hospitalière ou décès dû à un retard de diagnostic et donc à un traitement en retard Le protocole d’étude et les documents associés ont été approuvés par l’Ethikkommission beider Basel EKBB en Suisse et par Comité d’examen de la recherche médicale en Tanzanie Les procédures suivies étaient conformes aux normes éthiques du comité responsable de l’expérimentation humaine et à la Déclaration d’Helsinki

Résultats

Statut à l’inclusion

Dans le centre de santé de Buguruni à Dar es Salaam, les enfants ayant un âge médian de plusieurs mois, mois, avec [%] étant âgés de ⩾ ans, ont été inclus en mai-juin. Cent quarante-trois enfants étaient des femmes Tous avaient une histoire de « homa ». , « Le mot swahili pour la fièvre, bien que ce fut la principale plainte dans seulement% des cas La température axillaire était ⩾ ° C en% des enfants A l’inclusion,% des enfants avaient un résultat positif RDTm Tous les enfants avec des résultats positifs traitement par un antipaludéen:% recevaient de l’artéméther-luméfantrine et le reste recevait de la quinine par voie orale Treize enfants avec des résultats positifs% recevaient également un antibiotique Sauf un enfant, tous les enfants avec des résultats négatifs recevaient un antibiotique cotrimoxazole, amoxicilline et pénicilline injectable Le dispensaire de signal Kilombero, les enfants avec l’âge médian de la gamme de mois, – les mois ont été inclus de septembre à février Trois cent quarante et un% étaient des femelles Ils avaient tous une histoire de homa, qui était la principale plainte en% des cas La température axillaire était ⩾ ° C en% des enfants A l’inclusion,% des enfants avaient un résultat positif RDTm Tous les enfants avec des résultats positifs ont été traités avec un antipaludéen: % ont reçu l’artémisinine-lumefantrine et le reste a reçu la quinine injectable ou orale Soixante-quatre% des enfants avec des résultats positifs ont également reçu un antibiotique Trois cent douze des enfants avec des résultats négatifs ont reçu un antibiotique

Présence spontanée avant le jour

Au total,% des enfants consultés spontanément avant le jour, la majorité d’entre eux [%] visitant le même établissement qu’ils ont visité pour la consultation initiale Parmi les enfants qui ont eu un résultat négatif RDTm à l’inclusion,% représentant [%] de Dar Salaam et [%] de Signal suivis avant le jour médian, jours après l’inclusion, avec fièvre persistante chez les enfants malgré les antibiotiques prescrits initialement pour eux Parmi les enfants qui ont eu un résultat positif RDTm à l’inclusion,% ont assisté spontanément avant la médiane jour, jours après l’inclusion, avec la fièvre persistante chez les enfants d’eux avait reçu un antibiotique à l’inclusion en plus de l’antipaludéen Figure

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Diagramme des patients dans une étude sur la rétention d’antipaludiques chez des enfants fébriles qui ont un résultat négatif pour un test de diagnostic rapide en Tanzanie BS, [résultat d’une] lame de sang pour le paludisme; RDTm, [résultat de] test de diagnostic rapide pour le paludismeFigure View largeTélécharger Diapositive Diagramme des patients dans une étude sur la rétention d’antipaludiques chez des enfants fébriles ayant un résultat négatif pour un test de diagnostic rapide en Tanzanie BS, [résultat de] lame de sang pour paludisme; RDTm, [résultat de] test de diagnostic rapide du paludisme

Résultat jour et jour

Treize% des enfants inclus ont été perdus de vue, soit parce qu’ils avaient déménagé, soit parce que l’adresse n’était pas suffisamment précise. Parmi les enfants ayant eu un résultat négatif au TDRM,% ont été guéris le jour. fièvre, à cause de la diarrhée, et à cause d’un mal de tête De ces enfants, ont été guéris le jour, sont morts voir ci-dessous, et ont été perdus de vue après le jour les deux avaient des résultats négatifs RDTm le jour Parmi les enfants qui ont eu un résultat positif RDTm, % ont été guéris le jour [%] à Dar es Salaam et [%] dans le Signal Huit enfants étaient encore fébriles tous avaient des résultats négatifs sur la lame de sang et souffraient d’asthme Tous ces enfants guéris le jour étaient perdus de vue après jour Figure

Complications

Parmi les enfants ayant eu un résultat négatif à l’inclusion, à Dar es-Salaam et à Signal ont été hospitalisés: le jour en raison d’une septicémie sévère avec exanthème, le jour en raison d’une pneumonie sévère, le jour en raison d’une gastro-entérite sévère, et le jour en raison de l’anémie sévère sans fièvre Ces enfants ont eu un RDTm et un microscope expert pour le paludisme effectué lors de l’admission à l’hôpital et tous ont donné des résultats négatifs Deux enfants sont morts avec une septicémie sévère est mort le jour et une pneumonie sévère est morte le jour. un résultat positif de RDTm à l’inclusion a été hospitalisé le jour parce que la pneumonie n’avait pas répondu au traitement antibiotique intraveineux de première ligne.

Résultats de RDTm subséquents des enfants ayant des résultats initiaux négatifs qui ont consulté avant le jour ou qui n’ont pas été guéris le jour

Parmi les enfants qui ont eu des résultats négatifs de RDTm à l’inclusion, consultés spontanément avant le jour ou qui n’ont pas été guéris le jour où nous les avons visités chez eux Parmi ces enfants, les résultats de RDTm étaient négatifs; on a eu des résultats positifs le jour et deux le jour tous vivant à Signal, la zone de forte endémicité, et on ne pouvait pas être testé mais récupéré le jour après avoir reçu l’érythromycine prescrit dans un autre établissement de santé Parmi les résultats nouvellement positifs, l’enfant était susceptible de ont eu une parasitémie de faible densité coïncidente En effet, il a eu des résultats positifs le jour et n’a pas répondu au traitement antipaludéen administré ce jour-là, mais il a répondu à un antibiotique administré le jour Un autre enfant avait une dysurie à l’inclusion, recevait de l’amoxicilline mais il est redevenu fiévreux le jour avec dysurie; il a eu des résultats positifs au jour et a été traité avec de la quinine intramusculaire et du cotrimoxazole et a été guéri le jour où il a eu une coïncidence ou une nouvelle infection. Le dernier enfant a vomi le jour et a été traité avec du cotrimoxazole; Puis, à cause d’une fièvre persistante, il a assisté à un autre dispensaire le jour où il n’a pas été testé pour le paludisme mais a reçu de la quinine par voie orale. Il a été guéri le jour mais a eu des résultats positifs. symptômes cliniques apparus avant la parasitémie

Discussion

À notre connaissance, notre étude est la première à fournir des preuves solides que le traitement antipaludique chez les enfants atteints de fièvre ayant un TDRM négatif aboutissant à un endémie hautement endémique est sûr et n’expose pas l’enfant à un risque accru de complication ou de décès Parce que la présente étude a été menée avec des conditions programmatiques qui étaient raisonnablement proches de la routine, nous croyons que les résultats sont applicables plus généralement

Complications ou décès

Dans cette cohorte d’enfants fiévreux,% avaient un résultat négatif à l’inclusion et n’étaient pas traités avec un antipaludéen. Nous n’avons observé aucune complication ni décès dû au paludisme chez ces enfants. Au total, les enfants étaient hospitalisés et% mouraient; Les résultats des tests de paludisme à l’admission étaient négatifs pour tous Notre étude fournit des preuves solides que la stratégie est sûre, quel que soit le niveau d’endémicité du paludisme À notre connaissance, la seule autre étude avec un suivi des épisodes de fièvre chez les enfants non traités avec test négatif L’étude réalisée par Njama-Meya et al à Kampala, en Ouganda, a été réalisée dans un cadre hautement contrôlé et incluait des enfants présentant des signes de danger. Cette étude a été testée par microscopie expérimentale plutôt que par RDTm. Aucune complication ou décès dû à la suspension du traitement antipaludéen chez les enfants ayant des résultats négatifs au test Bien que l’absence d’un groupe de contrôle adéquat ne nous ait pas permis de connaître le taux habituel de complications en l’absence de test paludisme fiable, le manque d’admissions / ou les décès dus au paludisme suite à l’utilisation du RDTm ont certainement suggéré que cette approche est sûre. Un% des enfants du groupe paludisme et% des Les enfants du groupe non malaire ont été admis après la première consultation. Il n’y a pas eu de décès dans le groupe paludisme et de décès dans le groupe non paludéen. Nous savons que ces complications chez les patients non atteints de paludisme n’étaient pas dues à des parasites paludéens non détectés. Sur la base d’études antérieures sur le paludisme sévère menées en Tanzanie, nous savions que le taux de résultats indésirables était plus élevé chez les patients non atteints de paludisme que chez les patients atteints de paludisme, car des maladies telles que la pneumonie, la typhoïde et la méningite a un taux de mortalité au moins aussi élevé que celui du paludisme et que les patients fébriles gravement malades sont souvent diagnostiqués comme ayant le paludisme et ne reçoivent donc pas d’antibiotiques appropriés Une telle tendance a également été observée dans notre étude. Par conséquent, un diagnostic précis est essentiel, même en ambulatoire, pour prévenir la survenue d’autres complications. et les décès Ceci est particulièrement vrai maintenant, en raison de la diminution régulière de la transmission du paludisme dans de nombreux contextes d’endémicité [,,] et donc l’augmentation relative des fièvres dues à d’autres causes traitables dans de nombreux endroits en Afrique

Résultat le jour

Dans notre étude, le pourcentage d’enfants non guéris le jour était très faible dans les deux groupes% dans le groupe paludisme versus% dans le groupe non paludisme Les patients atteints de paludisme qui étaient encore malades après la semaine avaient tous un résultat négatif pour une glissade de sang Par conséquent, il est très probable qu’ils souffrent d’une autre cause de fièvre, la parasitémie étant une coïncidence. Chez les enfants non guéris, les enfants non guéris avaient reçu un antibiotique, ce qui suggère qu’ils avaient soit une Fièvre ou maladie bactérienne résistante à l’antibiotique de première intention Dans ces régions, nous savons que les fièvres non-malignes sont composées de% d’infections respiratoires aiguës,% de gastro-entérite,% d’infections urinaires,% typhoïde,% d’autres infections documentées et% de fièvre d’origine inconnue. De plus,% des infections respiratoires aiguës et% des épisodes de gastro-entérite sont associés à des virus documentés d’Acremont et al, des données non publiées, qui évidemment ne respectent pas Les antibiotiques ont donc tendance à persister plus longtemps que les épisodes palustres traités avec un médicament efficace Pour les fièvres non malignes dues aux bactéries, le taux élevé de résistance aux antibiotiques de première intention en Tanzanie conduit également à des épisodes prolongés

Résultats des enfants ayant des résultats initiaux négatifs et des résultats positifs ultérieurs

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles un test de paludisme peut donner des résultats initiaux négatifs et des résultats ultérieurs positifs en quelques jours: paludisme de faible densité coïncident fluctuant autour du seuil de détection d’un test de paludisme; les symptômes et les signes apparaissant avant les parasites peuvent être détectés dans le sang par des tests conventionnels, en particulier chez les nourrissons non immuns ou les jeunes enfants; nouvelles infections; et l’échec du test négatif résulte en la présence d’une parasitémie de densité normale. L’infection coïncidente ou nouvelle est l’explication la plus probable pour les patients avec des résultats initiaux négatifs et des résultats ultérieurs positifs. Dans une zone de forte endémicité, on s’attend à avoir des enfants présentant une nouvelle parasitémie tous les jours Nous avons trouvé dans notre échantillon d’enfants de Signal une incidence du paludisme dans les jours après un résultat négatif d’épisodes par enfant par an, ce qui est plus bas que prévu Ce taux est proche de celui rapporté par Njama- Meya et al épisodes par enfant par an et trouvé en utilisant la microscopie au lieu de RDTm Il est également similaire à l’incidence des épisodes de paludisme dans les épisodes infantiles par nourrisson et par an en utilisant la détection passive dans la ville principale du district de Kilombero en l’année L’échec du RDTm à détecter une parasitémie d’une densité suffisamment élevée pour être détectée par un test conventionnel n’a probablement pas eu lieu dans notre étude, car al Les patients ayant eu des résultats négatifs au RDTm à l’inclusion ont également eu des résultats négatifs par microscopie experte Dans l’étude de Njama-Meya et al , il y avait des enfants avec des résultats négatifs par microscopie d’experts mais des résultats positifs par microscopie existe avec RDTm mais peut-être à un taux inférieur à celui de la microscopie experte, comme démontré par Ochola et al et Bell et al

Conclusions

Dans les contextes tanzanien urbain et rural, la stratégie de diagnostic et de traitement basé sur RDTm s’est révélée sûre, aucun cas n’ayant été manqué par un résultat initial négatif de RDTm se terminant par une complication ou un décès. L’échantillon de notre étude nous a permis de dire avec% confiance que la probabilité d’un tel événement défavorable était comprise entre% et% règle de Bien que notre étude ne fournisse pas la réponse définitive à cette question, elle apporte des preuves importantes pour un changement de politique dans le diagnostic et le traitement du paludisme. prise en charge de la fièvre dans les pays endémiques du paludisme

Remerciements

Nous remercions les cliniciens, les infirmières, le personnel de laboratoire et les agents communautaires du centre de santé de Buguruni et de Signal Dispensary qui ont participé à l’étude, en particulier Charles Kasmil, le médecin responsable du signal Dispensary. Nous remercions Gerumana Mpamwa du City Medical Office of Santé, Dar es-Salaam, Tanzanie, pour la saisie de données et le soutien logistique Nous remercions également les habitants des arrondissements de Buguruni et de Vingunguti et les villages autour de Signal pour leur soutien financierFonds suisse de la Fondation nationale suisse B- à VdA et au projet : pas de conflits

Sylvie

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