Tuberculose chez les receveurs de transplantation d’organes pleins: Déclaration de consensus du Groupe pour l’étude de l’infection chez les receveurs de greffe GESITRA de la Société Espagnole des Maladies Infectieuses et de la Microbiologie Clinique

Tuberculose chez les receveurs de transplantation d’organes pleins: Déclaration de consensus du Groupe pour l’étude de l’infection chez les receveurs de greffe GESITRA de la Société Espagnole des Maladies Infectieuses et de la Microbiologie Clinique

La tuberculose est une affection particulièrement importante chez les greffés d’organes solides en raison du retard de traitement causé par les difficultés de diagnostic et de la toxicité pharmacologique associée à ce traitement suivre ce site. Les délais de traitement et la toxicité sont responsables des nombreuses complications cliniques de la transplantation. La déclaration de consensus du Groupe espagnol pour l’étude des maladies infectieuses chez les receveurs de transplantation définit les indications pour le traitement de l’infection tuberculeuse latente chez les receveurs de transplantation d’organes solides, en particulier chez les patients présentant un risque élevé de toxicité pharmacologique , comme pour les receveurs de foie Nous avons établi une série de recommandations concernant les types de médicaments et la durée du traitement de la tuberculose chez les receveurs d’organes solides, en accordant une attention particulière aux interactions pharmacologiques entre la rifampicine et les immunosuppresseurs cyclosporine, tacrolimu. s, la rapamycine et les corticostéroïdes

Justification et calendrier du document de consensus

La tuberculose est l’une des infections opportunistes les plus importantes affectant les receveurs de SOT de transplantation d’organes solides en raison de la forte morbidité et mortalité associées. Les complications du traitement antituberculeux comprennent les interactions avec les immunosuppresseurs, l’absence de directives claires pour le traitement de l’infection tuberculeuse latente Le groupe espagnol pour l’étude des maladies infectieuses chez les receveurs de greffes, dans le cadre de la Société espagnole des maladies infectieuses et de la microbiologie clinique, avait pour objectif d’unifier les indications et d’améliorer la gestion des TB chez les bénéficiaires de SOT

Définitions et méthodologie

Cet article a été écrit en accord avec les recommandations internationales sur les déclarations de consensus tableau Les auteurs et les coordinateurs s’entendent sur le contenu et les conclusions

Table View largeDownload slideClassification des recommandations dans cet article, basée sur la force et la qualité de la preuve analyséeTable View largeDownload slideClassification des recommandations dans cet article, basée sur la force et la qualité de la preuve analysée

Épidémiologie et facteurs de risque

L’incidence exacte de la maladie causée par Mycobacterium tuberculosis chez les receveurs SOT est inconnue Bien que la littérature mentionne la prévalence, celle-ci ne peut être convertie ou comparée à l’incidence. les compare avec les informations non publiées disponibles au Groupe espagnol pour l’étude des maladies infectieuses chez les receveurs de greffe et collectées par le Réseau espagnol pour l’étude de l’infection chez les receveurs de greffe Ces données révèlent un risque considérablement plus élevé de tuberculose chez les bénéficiaires de SOT population

TableauFormeDownload slideFréquence de la tuberculose chez les transplantés d’organes solidesTable View largeDownload slideFréquence de la tuberculose chez les transplantés d’organes solidesLa plupart des cas de tuberculose chez les receveurs de SOT sont provoqués par la réactivation d’une infection latente après le début du traitement immunosuppresseur. En outre, la plupart des informations disponibles se réfèrent à des receveurs de rein et ne peuvent pas nécessairement être appliquées aux receveurs d’autres organes. Le tableau montre les facteurs de risque. pour la tuberculose qui ont été rapportés dans la littérature Il semble raisonnable de supposer que d’autres facteurs associés à un risque accru de tuberculose dans la population générale peuvent également être appliqués aux receveurs de greffe: tabagisme, malnutrition et infection par le VIH

Tableau View largeTélécharger la diapositive Facteurs de risque de tuberculose Tuberculose après transplantationTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveFacteurs de risque de tuberculose Tuberculose après transplantation

Évaluation des candidats et des donateurs

Évaluation des candidats pour SOT

L’évaluation de la TB chez un candidat SOT doit inclure l’enregistrement de tout antécédent d’infection ou de maladie et, s’il y a des antécédents, la détermination de l’administration du traitement, les médicaments utilisés et la durée du traitement. Il est important de savoir s’il existe été en contact avec des patients atteints de tuberculose active dans la famille ou sur le lieu de travail et si le patient a subi un test cutané de dérivée de protéines purifiées PPD; B-III L’histoire devrait inclure une exposition institutionnelle possible et voyager dans des régions où la tuberculose est fortement endémique. Tous les candidats doivent subir un test de PPD, même les patients vaccinés contre le bacille Calmette-Guérin Les tests PPD A-II doivent être répétés. effet du rappel test La seule raison de ne pas effectuer le test PPD serait si le patient avait déjà eu un résultat positif au PPD ou des antécédents de tuberculose. L’interprétation correcte du résultat du test PPD implique nécessairement de savoir si le candidat a reçu un traitement latent. Infection tuberculeuse Le résultat du test PPD doit être interprété indépendamment du statut vaccinal du bacille Calmette-Guérin L’infection tuberculeuse active doit toujours être exclue par une radiographie thoracique Chez les patients symptomatiques, la TB active doit être exclue, car elle est contre-indication à la transplantation Un patient atteint de tuberculose pulmonaire active pourrait être considéré comme un candidat à un traitement non pulmonaire le patient reçoit un traitement antituberculeux et si les résultats des tests de détection des bacilles acidorésistants dans les expectorations sont négatifs peu de temps avant la transplantation. Traitement des candidats avec un résultat positif au test PPD Il est extrêmement important d’exclure la TB active chez les patients Résultat positif du test PPD A-II Si des données cliniques ou radiologiques suggèrent une tuberculose, des frottis d’expectoration et une culture doivent être effectués ou, si cela n’est pas possible, une bronchoscopie et une culture du prélèvement broncho-alvéolaire et / ou du liquide de lavage. Pour un patient asymptomatique dont la radiographie thoracique révèle des lésions résiduelles, les échantillons d’expectoration doivent être cultivés, et dans des cas spécifiques, la bronchoscopie et la culture de liquide d’aspiration ou de lavage. les échantillons doivent être prélevés. Lorsque la tuberculose active a été exclue, le traitement de l’infection tuberculeuse latente doit être Le candidat à la transplantation pourrait initier le traitement d’une infection tuberculeuse latente, être inscrit sur la liste d’attente et, si possible, poursuivre le traitement après la transplantation. Traitement des candidats avec un résultat négatif au PPD Si le résultat initial du test PPD est négatif, le test PPD devrait être Selon les recommandations de l’American Thoracic Society, une induration de ⩾ mm indique un résultat de test positif B-III Les patients en attente d’un SOT subissent souvent une anergie cutanée à cause de leur maladie sous-jacente. tester des tests multitest ou spécifiques pour des antigènes sélectionnés, tels que Candida albicans ou l’anatoxine tétanique, pourrait être effectué lors du second test cutané PPD pour déterminer la présence d’anergie Malheureusement, il n’y a pas assez de données sur l’utilisation de ces tests chez les bénéficiaires SOT. des candidats présentant une anergie cutanée Le risque réel de tuberculose chez les patients présentant une anergie cutanée est Il est probable que tous les patients anergiques ne nécessitent pas de traitement, en particulier s’ils présentent un faible risque d’infection primaire. Si le risque d’infection primaire est élevé, ces patients doivent être traités comme s’ils avaient un résultat positif au PPD sont disponibles De nouvelles techniques, telles que la mesure de la libération d’IFN-γ en réponse aux antigènes M tuberculosis QuantiFERON TB Gold, sont en cours de développement et validées, et pourraient aider à améliorer le diagnostic d’infection tuberculeuse latente chez les candidats à la transplantation. et fournir notre approche de la prise en charge diagnostique de la TB chez les candidats à la SOT

Figure Vue largeTélécharger Diagramme de l’approche du diagnostic de tuberculose TB chez les patients subissant une transplantation non urgente et chez les patients présentant des radiographies thoraciques normales PPD, dérivé protéique purifiéFigure Voir grandTélécharger Diagramme de l’approche du diagnostic de tuberculose TB chez les patients subissant une greffe non urgente et chez les patients présentant une radiographie thoracique normale PPD, un dérivé protéique purifié

Figure Vue largeTélécharger Diagramme de l’approche du diagnostic de la tuberculose chez les patients subissant une greffe non urgente et chez les patients présentant des anomalies radiographiques du thorax BAL, lavage broncho-alvéolaire; PPD, dérivé protéique purifiéFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme de l’approche du diagnostic de la tuberculose chez les patients subissant une transplantation non urgente et chez les patients présentant des anomalies des radiographies pulmonaires BAL, lavage broncho-alvéolaire; PPD, dérivé protéique purifié

Figure Vue largeDownload slide Diagramme de l’approche du diagnostic de la tuberculose chez les patients subissant une greffe urgenteFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme de l’approche du diagnostic de la tuberculose chez les patients subissant une greffe urgente

Évaluation des donneurs d’organes solides

La tuberculose a été transmise par des greffes de rein, de poumon et de foie Une infection latente par M tuberculosis chez le donneur pourrait être réactivée chez le receveur de la transplantation. A-II La situation est plus complexe chez les donneurs cadavériques, car il n’y a souvent pas assez d’informations pour exclure l’existence d’une infection tuberculeuse latente ou d’une tuberculose active. En principe, non seulement la TB active, mais aussi une suspicion de contre-indiquer SOT A-II Des échantillons de biopsie doivent être obtenus, et les cultures doivent être effectuées au moment de la transplantation pour exclure une TB active chez le donneur. Lésions pulmonaires résiduelles dans la transplantation pulmonaire contre-indiquée du donneur; Pour la transplantation pulmonaire, une étude histopathologique et microbiologique du poumon du donneur doit être réalisée pour exclure une infection active. Les techniques qui amplifient les acides nucléiques de M tuberculosis dans les échantillons respiratoires sont très sensibles et spécifiques et pourraient prouver être utile dans l’évaluation des donneurs La tuberculose disséminée est une contre-indication absolue à l’utilisation de tout organe pour la transplantation

Transplantation d’urgence

Lorsque la transplantation est urgente, des échantillons respiratoires et urinaires doivent être prélevés pour la culture de la tuberculose M. De même, des échantillons doivent être prélevés chez le donneur et le receveur pendant la chirurgie des ganglions lymphatiques élargis du lit chirurgical. pour commencer un traitement spécifique

Transplantation pulmonaire

Bien qu’il puisse y avoir une réactivation extrapulmonaire ou pulmonaire de transplantation pulmonaire unique chez le receveur, le principal risque pour les receveurs pulmonaires est la réactivation pulmonaire de la greffe, en particulier dans les greffes double-poumon. Comme mentionné précédemment, les lésions pulmonaires résiduelles contre-indiquent la transplantation pulmonaire. transplantation d’autres organes Pour la transplantation pulmonaire, une étude histopathologique et microbiologique du poumon doit être réalisée pour exclure une infection active

Traitement de l’infection tuberculeuse latente chez les receveurs ou les candidats SOT

Tous les patients doivent avoir des mesures hépatiques initiales des taux sériques d’aspartate aminotransférase, d’alanine aminotransférase et de bilirubine. Ils doivent recevoir des évaluations de suivi au moins une fois par mois. Les patients doivent être éduqués sur les effets indésirables associés au traitement de l’infection tuberculeuse latente et devrait être conseillé d’arrêter le traitement et de demander rapidement une évaluation médicale lorsque des effets indésirables surviennent Le traitement de l’infection tuberculeuse latente doit être suspendu si les taux d’aspartate aminotransférase ou d’alanine aminotransférase augmentent chez les patients Les alternatives à l’isoniazide incluent la rifampicine avec ou sans isoniazide pendant des mois B-II ou la rifampicine et pyrazinamide pendant des mois C-III Cependant, cette dernière association a été associée à une insuffisance hépatique sévère. toxicité et n’est généralement pas recommandé, sauf lorsque la prophylaxie doit être terminée ov Cette posologie n’est pas recommandée chez les patients ayant une hépatopathie antérieure, chez les consommateurs d’alcool ou chez les patients ayant développé une hépatotoxicité induite par l’isoniazide Les schémas qui incluent la rifampicine ne sont recommandés que pour En cas de toxicité sévère, une biopsie hépatique n’est recommandée qu’en cas de diagnostic douteux ou lorsque les valeurs de laboratoire ne reviennent pas à la normale après la suspension du traitement. En cas de suspension du traitement de la TB latente L’infection doit être étroitement surveillée et le traitement de l’infection tuberculeuse latente doit être complété par des médicaments autres que l’isoniazide, mais seulement chez les patients à haut risque de TB, comme ceux qui ont récemment eu un résultat positif après ayant eu un résultat négatif Pour les patients à haut risque de tuberculose, nous recommandons un traitement ofloxacine et éthambutol pendant au moins mois B-IIILorsqu’une tuberculose active ne peut être exclue chez un receveur de greffe, nous recommandons l’instauration d’un traitement par isoniazide, éthambutol et pyrazinamide. Le traitement peut être complété uniquement avec de l’isoniazide si, après des semaines d’incubation d’échantillons, Les résultats des radiographies thoraciques restent normaux. Exclusions du traitement de l’infection tuberculeuse latente et des précautions Les receveurs de transplantation hépatique présentent des problèmes particuliers lorsqu’ils reçoivent un traitement contre l’infection tuberculeuse latente en raison du risque élevé d’hépatotoxicité. Certains auteurs considèrent que ce risque l’emporte sur Cependant, d’autres auteurs n’ont pas observé de toxicité accrue associée à l’isoniazide chez les greffés du foie Nous recommandons de retarder l’administration du traitement de la tuberculose latente chez les receveurs du foie jusqu’à la fin du traitement. transplantation, lorsque la fonction hépatique est stable, car l’administration d’une thérapie lorsque le patient est encore sur la liste d’attente recommandée pour les receveurs d’autres organes peut provoquer un dysfonctionnement hépatique et entraîner une transplantation d’urgence B-III La commodité de traiter l’infection tuberculeuse latente chez les receveurs de foie est plus clair lorsqu’il y a des facteurs de risque, comme un changement récent des résultats de la DPP de négatif à positif, des antécédents de tuberculose mal traitée, un contact direct avec une TB non traitée, des lésions tuberculeuses résiduelles sur la radiographie pulmonaire et des facteurs d’immunosuppression ajoutés, p. Traitement des épisodes de rejet de greffe chez les patients ayant un résultat positif de PPD et n’ayant pas reçu de traitement pour infection tuberculeuse latente Mesures d’isolement pour la prévention de la TB nosocomiale Des cas isolés et des poussées de TB nosocomiale ont été rapportés après des manœuvres diagnostiques ou thérapeutiques. tuberculose pulmonaire positive Les manœuvres les plus susceptibles de conduire à la transmission nosocomiale de la tuberculose L’intubation orotrachéale, la bronchoscopie fibroscopique et l’induction des expectorations Les patients atteints de TB pulmonaire et en particulier ceux atteints de tuberculose laryngée doivent être isolés car ce sont les formes les plus transmissibles de TB. Les recommandations internationales stipulent que l’isolement doit être maintenu jusqu’à ce que le patient ne pas avoir de tuberculose si l’isolement se produit en raison d’une maladie suspectée; l’isolement doit être suspendu chez les patients atteints de tuberculose qui reçoivent un traitement, qui s’améliorent cliniquement et qui ont des résultats négatifs consécutifs au frottis d’expectoration; et le patient peut être libéré de l’hôpital s’il peut être garanti qu’il ou elle ne sera pas en contact avec les patients particulièrement sensibles à l’infection, tels que les enfants en bas âge et les patients immunodéprimés. avec une pression négative par rapport au couloir Les fenêtres et les portes doivent rester fermées, sauf lorsque des personnes entrent ou sortent de la pièce

Traitement de la tuberculose chez les bénéficiaires de SOT

Les recommandations pour le traitement de la TB chez les receveurs de greffe sont similaires à celles du traitement de la population générale , à l’exception des différences suivantes: le schéma thérapeutique, en raison de l’interaction entre rifamycine rifampicine, rifabutine ou rifapentine et immunosuppresseurs de la la famille des inhibiteurs de la calcineurine, la cyclosporine et le tacrolimus, la rapamycine et les corticostéroïdes; et la durée du traitement La décision d’utiliser un nombre déterminé de médicaments pour le traitement des receveurs SOT dépend du taux de pharmacorésistance dans chaque pays et est basée sur l’épidémiologie dans des cas individuels. Le test de sensibilité mycobactérienne est actuellement critique pour la détermination du traitement de la tuberculose chez les receveurs de SOT, notamment en raison de l’éventualité d’une tuberculose multirésistante et ultrarésistante Nos recommandations concernant le type de traitement et la durée du traitement reposent fondamentalement sur l’avis du groupe d’experts

le risque de renforcer la néphrotoxicité de ces médicaments avec des inhibiteurs de la calcineurine Les fluoroquinolones sont une alternative pour ces patients en raison des inconvénients associés aux rifamycines et aux aminoglycosides, et ils peuvent parfois être utilisés comme agents de première ligne. L’utilisation combinée et prolongée de la lévofloxacine et du pyrazinamide a été associée à une mauvaise tolérance chez les receveurs de SOT, principalement dans le système digestif. Le traitement par linézolide s’est avéré efficace chez les patients atteints de tuberculose . Toutefois, l’utilisation prolongée de ce médicament est associée à un développement fréquent de thrombopénie et d’anémie et, dans certains cas, à une polyneuropathie, en particulier chez les patients des conditions telles que le diabète ou la maladie rénale. Par conséquent, l’utilisation du linézolide Chez les receveurs de foie, le développement de la toxicité hépatique est particulièrement préoccupant pendant le traitement de la TB Chez les receveurs d’autres organes, l’isoniazide est généralement bien toléré, bien que le risque d’hépatotoxicité ait été Comme mentionné ci-dessus, la rifampicine doit être utilisée avec une extrême prudence lors du traitement de la TB chez les receveurs de greffe. Associée à l’isoniazide, la rifampicine a entraîné une augmentation considérable de la fréquence d’hépatotoxicité, en particulier chez les receveurs de foie. Le traitement initial par l’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide chez les receveurs hépatiques atteints de tuberculose a été associé à une hépatotoxicité histologiquement confirmée dans% des cas Un risque particulièrement élevé d’hépatotoxicité a également été rapporté avec la rifampicine et le pyrazinamide pour le traitement de la tuberculose latente. infection Considérations particulières pour les receveurs de greffe infectés par le VIH Plus t Des transplantations hépatiques ont été réalisées chez des patients infectés par le VIH, et le risque de TB ne semble pas significativement plus élevé après la transplantation qu’avant la transplantation Les principaux problèmes pouvant survenir après la transplantation sont les interactions médicamenteuses et la récurrence de l’hépatite C infection par le virus, qui peut augmenter le risque de TB et favoriser la toxicité Bien que l’expérience rapportée soit faible, le schéma standard utilisé pour le traitement de la TB chez les receveurs de transplants infectés par le VIH semble être aussi efficace que le traitement Les rifamycines peuvent entraîner une plus grande hépatotoxicité chez les patients infectés par le VIH que les patients non infectés par le VIH et compromettre la thérapie antirétrovirale en raison de leur interaction avec les inhibiteurs de protéase et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. Tous les groupes de médicaments peuvent inhiber ou induire la famille des isoenzymes. du cytochrome P, ce qui entraîne des interactions difficiles à gérer. Nous recommandons la combinaison d’isoniazide, de pyrazinamide et d’éthambutol, en plus d’une quinolone L’utilisation d’aminosides est limitée par le risque de néphrotoxicité induite par les inhibiteurs de la calcineurineDurée du traitement antituberculeux chez les receveurs de greffe La durée du traitement et le type de médicament utilisé après les mois de traitement sont très controversés, surtout si le traitement par la rifampicine n’a pas été utilisé pendant les premiers mois ou a été interrompu en raison de l’intolérance. La plupart des patients recevant une rifamycine correctement prise en charge doivent bénéficier d’une expérience dans la population générale avec des schémas antituberculeux ne comprenant pas la rifampicine. En revanche, dans les schémas thérapeutiques à base de rifamycine, en particulier si ceux-ci ne sont pas surveillés, la résistance aux médicaments est plus fréquente . Dans la population générale, l’isoniazide, le pyrazinamide et la streptomycine se sont avérés efficaces. être efficace lorsque le régime est administré pendant des mois , bien que En outre, l’utilisation de médicaments injectables chez les receveurs de greffe doit être évitée en raison du risque de néphrotoxicité. Il n’y a pas d’études sur l’utilisation de l’éthambutol au lieu de streptomycine dans ces circonstances Néanmoins, dans la population générale, et donc chez les receveurs de greffe, les schémas oraux doivent être maintenus pendant les mois C-III, et le bénéfice du traitement par agents injectables doit être évalué au cours des premiers mois sous forme extensive ou cavitaire. Étude espagnole a observé que l’administration du traitement pour & lt; mois a été associée à une plus grande mortalité Une autre étude a observé que le seul facteur significativement associé à une plus grande récurrence de la TB était la durée du traitement: aucune récidive n’a été observée chez les patients ayant reçu & gt; mois de traitement, indépendamment du fait que le régime de traitement comprenait la rifampicine

Remerciements

Soutien financier Réseau pour l’étude de l’infection chez les receveurs de transplantation G / à AD et YM et le Réseau espagnol de recherche sur les maladies infectieuses RD / à AD et YMPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits

Sylvie

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