Facteurs de risque de rechute et de résistance à la rifamycine acquise après traitement de la tuberculose directement observé: Comparaison par sérologie du VIH et utilisation de la rifamycine

Facteurs de risque de rechute et de résistance à la rifamycine acquise après traitement de la tuberculose directement observé: Comparaison par sérologie du VIH et utilisation de la rifamycine

Nous avons cherché à déterminer le risque de tuberculose résistante à la rifamycine acquise associée à un traitement sous rifampicine par rapport à la rifabutine et à évaluer les facteurs de risque de rechute de la tuberculose. Cette étude de cohorte observationnelle incluait des cas de tuberculose confirmée à la rifamycine confirmée en culture. Parmi les patients, le virus de l’immunodéficience humaine VIH était séropositif pour le VIH, le séronégatif pour le VIH était% et le% avait un statut sérologique inconnu. Trois% des personnes séropositives pour le VIH étaient atteintes de tuberculose ARR, contre des personnes ayant un statut VIH négatif ou inconnu P = Parmi les patients séropositifs pour le VIH,% des patients traités par la rifampicine et traités par la rifabutine ont eu une tuberculose ARP = P Parmi les patients VIH séropositifs, le seul facteur de risque de tuberculose récidivante était un numération lymphocytaire T CD initiale faible par rapport aux cellules / mm; P = Le nombre médian de lymphocytes T CD chez les patients atteints de tuberculose ARR était de cellules / mm. La tuberculose ARR peut survenir avec des schémas à base de rifampine, mais dans cette étude, le risque n’était pas significativement plus élevé que pour un traitement à base de rifabutine abdomen.

Le taux de rechute de la tuberculose après un traitement sous surveillance directe de courte durée par la rifamycine est faible chez les personnes infectées par le VIH et celles non infectées par le VIH Les facteurs de risque associés à la rechute de la tuberculose chez les personnes séronégatives comprennent une culture positive des expectorations. résultats après des mois de traitement, cavitation notée sur une radiographie thoracique, atteinte pulmonaire bilatérale, insuffisance pondérale et race blanche non hispanique Cependant, les facteurs de risque de rechute chez les personnes séropositives au VIH traitées par DOT à base de rifamycine n’ont pas été La tuberculose ARR résistante à la rifamycine acquise après traitement par DOT à base de rifamycine a été rapportée chez des patients infectés par le VIH recevant une fois par semaine rifapentine plus isoniazide ou rifabutine deux fois par semaine plus isoniazide pendant la phase de continuation du traitement [, -] ] Dans les deux études, les patients atteints de tuberculose ARR avaient un nombre très faible de lymphocytes T CD au moment où la tuberculose a été diagnostiquée, suggérant t L’immunosuppression avancée peut avoir joué un rôle dans l’acquisition de la résistance à la rifamycine. Le risque de tuberculose ARR semble être faible avec les régimes quotidiens ou bihebdomadaires de rifampicine et d’isoniazide, mais ce dernier schéma n’a pas été bien étudié. Séropositifs au VIH En outre, le risque de tuberculose ARR associé à une thérapie à base de rifampicine n’a pas été directement comparé au risque associé à la thérapie à base de rifabutine. Ceci est une évaluation importante, parce que% des schémas thérapeutiques antituberculeux initiaux La rifampicine a été évaluée chez des patients infectés par le VIH et non infectés par le VIH traités par DOT à base de rifamycine. Nous avons comparé le risque de tuberculose ARR entre la rifampicine et la rifampicine. à base de rifabutine chez des personnes séropositives au VIH

Méthodes

Tous les patients atteints de tuberculose confirmée par la culture qui se sont présentés à la clinique de la tuberculose de la ville de Baltimore pendant la période de janvier à décembre étaient éligibles à cette étude de cohorte observationnelle. Critères d’exclusion: diagnostic de tuberculose au décès, décès en cours de traitement, réception d’un traitement à base de rifapentine, utilisation d’un traitement auto-administré pendant>% de la durée du traitement, refus de suivre un traitement approprié, perte de suivi pendant le traitement, relocalisation pendant le traitement ou présence d’une maladie résistante à la rifamycine au moment du diagnostic initial de la tuberculose, la récurrence de la tuberculose était définie comme une réponse adéquate au traitement de la tuberculose, y compris la conversion des résultats de la culture des expectorations chez les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire suivie d’un résultat de culture positif pendant le suivi; résultats de culture faussement positifs ont été exclus La rechute de la tuberculose a été définie comme une récurrence dans laquelle les polymorphismes de longueur de fragment de restriction RFLP; L’empreinte génétique des isolats de Mycobacterium tuberculosis des épisodes initiaux et récurrents appariés ARR tuberculosis a été définie comme le développement d’une maladie résistante à la rifamycine après avoir déjà eu une maladie réceptive à la rifamycine. Le suivi de la récidive tuberculeuse a été fait par surveillance passive jusqu’en décembre. les cultures ont été réalisées dans des laboratoires de microbiologie clinique hospitalière locale en utilisant des méthodes de culture standard. Des cultures de suivi ont été réalisées au laboratoire de mycobactériologie du Département de Santé et d’Hygiène Mentale du Maryland à Baltimore; test de susceptibilité a été réalisée en utilisant la méthode radiométrique BACTEC et la méthode de la proportion de gélose Becton-Dickinson L’analyse RFLP a été réalisée de manière standard Les isolats M tuberculosis ont été considérés comme identiques s’ils avaient le même profil de bande par un résultat positif d’un ELISA pour l’anticorps anti-VIH et l’analyse de confirmation Western blot Les lymphocytes T CD ont été déterminés par cytométrie en flux. HAART a été défini comme inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ou inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse associé à un inhibiteur de protéase ou un nucléoside Tous les patients ont été traités par des doses quotidiennes de «médicaments anti-drogue», généralement l’isoniazide, la rifampicine ou la rifabutine, le pyrazinamide et l’éthambutol à des doses standard Les patients ont reçu par la suite un traitement par inhibiteur de la transcriptase inverse. deux fois par semaine – thérapie de drogue pendant des semaines, suivre d par un traitement d’isoniazide deux fois par semaine et de rifampicine ou de rifabutine; la durée du traitement a été déterminée par le clinicien et sur la base du site de la tuberculose. Le test χ ou le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer les variables catégoriques, et le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les variables continues. réalisée en utilisant Stata, version Stata Le protocole a été examiné par le Comité mixte Johns Hopkins sur l’investigation clinique Baltimore

Résultats

Parmi ceux-ci, les patients ont été exclus pour les raisons suivantes: la tuberculose a été diagnostiquée à la mort ou la mort est survenue au cours du traitement, le patient a reçu la rifapentine patients sous traitement auto-administré, le patient a refusé de suivre un traitement approprié, le patient a été perdu de vue pendant le traitement, le patient a été relocalisé pendant le traitement et le patient était atteint de la maladie résistante à la rifamycine au moment du traitement. diagnostic initial des patients tuberculeux Parmi les personnes restantes,% étaient séropositifs pour le VIH,% séronégatifs pour le VIH et% avaient un statut sérologique VIH inconnu Les caractéristiques de base des personnes incluses dans cette étude, stratifiées par sérologie VIH, sont présentées dans le tableau. les variables ne différaient pas entre les personnes séronégatives pour le VIH et celles le statut sérologique VIH inconnu, à l’exception de l’âge médian par rapport aux années; P & lt; , ces groupes ont été regroupés ci-après sous le nom de «patients VIH-séronégatifs / inconnus»

Tableau View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques démographiques et cliniques des personnes tuberculeuses à culture positive qui ont satisfait aux critères d’inclusion de l’étudeTable View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques démographiques et cliniques des personnes tuberculeuses tuberculoses à culture positive répondant aux critères d’inclusion de l’étudeIl y a eu des épisodes% de récurrence:% les patients séropositifs pour le VIH, et% sont survenus chez les patients séronégatifs / inconnus; % CI, -; P = En comparant seulement les patients pour lesquels le statut sérologique VIH était connu, les individus séropositifs pour le VIH étaient encore plus susceptibles d’être récidivés que les patients VIH-séronégatifs% vs%; P = Lorsque seules les personnes atteintes d’une maladie pulmonaire étaient considérées, une récurrence est survenue chez% des patients séropositifs pour le VIH et% des patients VIH-séronégatifs / inconnus P = Il n’y a eu aucun épisode de récidive chez les personnes ayant une maladie extrapulmonaire seulement. le délai de récidive mesuré entre le jour où le traitement antituberculeux a été arrêté et le jour où un résultat de culture positif récurrent a été obtenu était de plusieurs jours; P = race blanche non hispanique, présence de tuberculose pulmonaire cavitaire et positivité de la culture des expectorations après des mois de traitement antituberculeux étaient des facteurs prédictifs de récurrence chez le VIH séronégatif / inconnu Dans ce dernier groupe, seules les données initiales sur les empreintes digitales de la table de récurrence des lymphocytes T CD étaient disponibles pour l’isolat initial et récurrent de M tuberculosis pour les épisodes de récidive, et, dans tous les épisodes, la deuxième isoler correspond à l’isolat d’origine, ce qui est compatible avec la rechute

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des patients atteints de tuberculose TB, avec ou sans récidive, selon le statut sérologique VIHTable View largeTélécharger les diapositives Caractéristiques démographiques et cliniques des patients atteints de tuberculose TB, avec ou sans récidive, selon le statut sérologique VIHIl y avait des cas de tuberculose Patients VIH-séropositifs, pour un taux de%, mais il n’y en avait aucun parmi les patients VIH-séronégatifs / inconnus P = En comparant uniquement les patients chez qui le statut sérologique VIH était connu, les individus séropositifs pour le VIH étaient plus susceptibles de développer une tuberculose ARR patients séronégatifs% vs%; P = Tous les épisodes de tuberculose ont été confirmés comme étant des rechutes par empreintes digitales. Le nombre médian de lymphocytes T CD chez ces patients était de mm. Un des patients avait une maladie extrapulmonaire et pulmonaire, mais aucun n’avait de maladie pulmonaire cavitaire ou de culture positive. Après des mois de traitement Le délai médian de rechute chez les personnes atteintes de tuberculose ARR était de jours, comparé aux jours chez les patients séropositifs qui développaient une tuberculose récidivante sans ARR P = Tous les patients qui développaient ARR tuberculose recevaient une thérapie à base de rifampine Patients séropositifs pour le VIH recevant la rifabutine Bien que les taux de récurrence et de tuberculose ARR aient été plus élevés chez les personnes séropositives recevant la rifampicine que chez celles recevant la rifabutine, ces différences n’étaient pas statistiquement significatives.

Tableau Vue largeTélécharger Comparaison de la thérapie basée sur la rifampicine et la rifabutine chez les patients séropositifs pour le VIH avec tuberculose positive pour la culture TBTable View largeTéléchargement Comparaison de la rifampicine et de la rifabutine chez des patients séropositifs pour le VIH avec tuberculose positive pour la culture TBOne des individus Comme indiqué précédemment Après des mois de prophylaxie à la rifabutine, le patient a eu une rechute de la tuberculose ARR car il n’est donc pas clair si la tuberculose ARR était liés au traitement par la rifamycine pour le traitement de la tuberculose ou la prévention du complexe de Mavi, ou les deux, les analyses ont également été menées avec ce cas exclu Les résultats sont restés inchangés

Discussion

La résistance à la rifamycine avait un nombre médian de lymphocytes T CD des cellules / mm, et dans US Public Health Service Study , les personnes dont les infections ont acquis une résistance à la rifamycine avaient toutes un nombre de lymphocytes CD T de & lt; Nous étudions également d’autres facteurs de risque associés à la récurrence et à la rechute de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH et non infectées par le VIH et traitées par DOT à base de rifamycine. Chez les patients VIH-séronégatifs / inconnus, une récidive, ce qui est cohérent avec les résultats d’une étude récente Parmi les patients séropositifs dans notre étude, seul un faible nombre initial de lymphocytes T CD a prédit une rechute. Ceci est cohérent avec une étude antérieure de personnes séropositives au VIH traitées par un traitement quotidien à base de rifamycine, bien que le traitement ait été auto-administré plutôt que directement observé, suggérant que le risque de rechute était plus élevé chez les personnes avec lymphocytes T CD de & lt; cells / mm La taille relativement petite des patients infectés par le VIH dans notre étude peut avoir contribué à l’incapacité de détecter d’autres prédicteurs de rechute dans ce groupe. Cependant, la proportion de patients infectés par le VIH La cavitation notée sur une radiographie thoracique était en fait plus élevée chez ceux qui n’avaient pas rechuté que chez ceux qui l’avaient fait, suggérant que ces facteurs pourraient ne pas être aussi importants pour prédire la rechute chez les patients VIH-séropositifs que chez les patients séronégatifs pour le VIH. le taux de tuberculose récidivante était plus élevé chez les patients séropositifs pour le VIH que dans les études précédentes sur le DOT à base de rifamycine, et il y avait significativement plus de rechutes chez les patients séropositifs pour le VIH que chez les patients VIH-séronégatifs / inconnus. un résultat à la fois de la plus grande taille de l’échantillon et de la population étudiée dans une étude antérieure plus petite de notre base de données qui comprenait certains des patients Dans une étude récente, les patients séropositifs pour le VIH présentaient un taux de rechute plus élevé que les patients VIH-séronégatifs / inconnus, mais la différence n’était pas statistiquement significative% vs%; P = Dans l’étude actuelle plus vaste, les taux de récurrence de la tuberculose étaient significativement différents% vs%; P = Il est important de noter, cependant, que la première étude incluait des personnes avec une culture négative qui représentaient% de la cohorte entière. La tuberculose culture négative a probablement un fardeau bacillaire inférieur à celui de la culture positive et, par conséquent, pourrait Dans la présente étude, nous avons inclus seulement les personnes atteintes de tuberculose confirmée par la culture, pour s’assurer que toutes les personnes avaient des isolats de M tuberculosis de base qui étaient sensibles aux rifamycines. Le temps médian pour compléter le traitement était plus long pour les patients séropositifs pour le VIH. que pour les patients VIH-séronégatifs / inconnus vs semaines; P = Cette mesure comprend des retards de traitement, qui sont souvent plus fréquents chez les personnes infectées par le VIH en raison d’interactions médicamenteuses et de taux d’événements indésirables plus élevés. La quantité totale de traitement reçue aurait été une meilleure comparaison de la durée du traitement. pas disponible pour tous les patients Cependant, la durée recommandée du traitement était la même pour les personnes séropositives pour le VIH et séronégatives pour le VIH, à savoir les mois pour une maladie pulmonaire tout au long de la période d’étude. était passif et ne comprenait que les cas signalés dans l’État du Maryland; Par conséquent, les taux de rechute et de tuberculose ARR auraient pu être sous-estimés. Deuxièmement, le sérodiagnostic du VIH était inconnu pour un tiers de la population étudiée. Cependant, les patients ayant un statut VIH inconnu étaient très similaires démographiquement aux patients VIH-séronégatifs. Troisièmement, la taille de l’échantillon était faible, en particulier chez les patients séropositifs pour le VIH. Des études supplémentaires impliquant des personnes traitées par rifampicine et rifabutine permettront de déterminer si le risque de tuberculose ARR est équivalent pour ces médicaments. était plus fréquent chez les personnes traitées par la rifabutine que chez celles traitées par la rifampicine, ce qui aurait pu influencer le risque de rechute et de tuberculose ARR. Des études supplémentaires sur l’impact du TARV sur le risque de tuberculose ARR sont nécessaires. tuberculose recevant un traitement hautement intermittent à l’isoniazide et à la rifamycine Les données démontrent que la tuberculose ARR peut survenir avec des schémas à base de rifampicine, bien que l’on ne sache pas si le risque diffère de celui observé chez les personnes traitées par la rifampicine. avec un régime à base de rifabutine

Remerciements

Nous souhaitons remercier Richard E Chaisson, Judith Hackman, Susan Harrington et William Benjamin

Sylvie

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