Intendance antimicrobienne: Philosophie versus pratique

Intendance antimicrobienne: Philosophie versus pratique

Afin de promouvoir l’utilisation judicieuse des antimicrobiens et de préserver leur utilité dans un contexte de résistance croissante, un certain nombre d’organismes décisionnels et de sociétés professionnelles ont préconisé le développement de programmes de gestion des antimicrobiens. Ces programmes ont été mis en œuvre dans de nombreuses institutions aux États-Unis. Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation de mesures de résultats et de processus comme indicateurs de gestion des antimicrobiens. Bien que les paramètres de résultats pour les patients aient le plus d’impact sur la qualité des soins, la littérature montre que l’utilisation et les coûts des antimicrobiens sont les indicateurs les plus Les mesures visant à justifier l’efficacité des programmes d’intendance antimicrobienne ont souvent limité la mesure des résultats plus significatifs en raison des difficultés inhérentes à ces mesures, du manque de financement et de ressources et de modèles d’étude inadéquats. La gestion des antimicrobiens peut être rendue plus crédible. processus d’examen des antimicrobiens visant à cibler des états pathologiques particuliers, réévaluant l’utilité des paramètres actuels et intégrant les initiatives du programme de gestion des antimicrobiens aux efforts de qualité et de sécurité des établissements

La Société des maladies infectieuses d’Amérique (IDSA) et la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) ont élaboré un ensemble complet de recommandations pour optimiser l’utilisation des antimicrobiens, y compris la mise en place et le soutien de la gestion des antimicrobiens. [traduction] «La gérance des antimicrobiens» désigne les programmes et les interventions conçus pour améliorer la prescription d’antimicrobiens – le bon médicament, la bonne dose, la bonne durée et la bonne voie d’administration. -pour optimiser les résultats cliniques tout en minimisant les conséquences imprévues de l’utilisation des antimicrobiens comme la toxicité, la sélection des organismes pathogènes et l’émergence de la résistance Le but ultime des ASP est d’améliorer les soins aux patients et les soins de santé. États ont mis en œuvre des ASP, l’impact de ces programmes a été difficile à évaluer Actuellement, il n’y a pas de consensus sur les mesures optimales pour démontrer l’efficacité d’un ASP; L’évaluation des effets réels de ces programmes a été difficile Les paramètres des ASP peuvent être divisés en catégories principales: résultats pour les patients, conséquences imprévues, utilisation et coûts des antimicrobiens, et mesures de processus ils reflètent tous les aspects des soins, et l’optimisation des résultats est l’objectif ultime de l’intervention. En raison des difficultés liées à la mesure des résultats, des mesures de processus ont souvent été utilisées pour démontrer l’impact des ASP. décrire l’impact global des efforts d’intendance et, pour être plus efficaces, les évaluations devraient inclure des résultats spécifiques aux patients et des mesures de processus connexes pour évaluer adéquatement l’impact de toute intervention. Par exemple, les études qui signalent seulement une réduction de l’utilisation antimicrobienne L’ASP a amélioré les résultats Les données inférentielles peuvent ne pas suffire à obtenir un soutien continu pour les efforts de l’ASP En effet, le Réseau des infections émergentes de l’IDSA a sondé ses membres pour déterminer les caractéristiques des ASP et a indiqué que les cliniciens et les administrateurs diffèrent dans leurs évaluations des résultats importants nécessaires pour soutenir ces programmes [ Une majorité écrasante% des administrateurs ont souligné l’importance de la preuve des économies de coûts, alors que% -% des médecins étaient plus axés sur les résultats des patients, citant des réductions des infections à Clostridium difficile, des événements indésirables et des taux de résistance comme les plus importants. Dans une autre enquête, les médecins et pharmaciens spécialisés en maladies infectieuses ont jugé que l’utilisation des antimicrobiens, la mortalité liée aux infections et la durée de séjour liée aux antimicrobiens étaient les paramètres les plus importants pour démontrer l’impact d’un ASP. Voir Bumpass et al. Cet article examine les métriques sed pour évaluer l’impact des ASP, en mettant l’accent sur les métriques recommandées pour les ASP par rapport à celles les plus couramment utilisées dans la pratique actuelle; examine les obstacles à la mesure des résultats significatifs; et fournit des recommandations pour la mise en œuvre de pratiques réalisables pour mesurer l’impact de ces programmes

PHILOSOPHIE: RECOMMANDATIONS ACTUELLES POUR LES MÉTRIQUES DES PROGRAMMES D’INTENDANCE ANTIMICROBIENNE

Une déclaration de politique de SHEA, IDSA et la Pediatric Infectious Diseases Society suggère l’utilisation des deux processus et des mesures de résultats pour surveiller les interventions ASP La déclaration recommande la promulgation de la législation nationale exigeant des participants dans les programmes CMS Centers for Medicare et Medicaid Services CMS Une priorité de recherche articulée dans la déclaration est de développer et de valider des mesures claires des processus et des résultats afin d’évaluer l’impact des ASP. Ces facteurs incluent les taux de résistance, les taux de CDI, le temps l’administration d’un traitement approprié, d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses, de médicaments administrés à des patients présentant des allergies documentées, de multirésidus avec des spectres antimicrobiens redondants, de schémas inadéquats ou excessifs, de durées de soins intensifs et d’hospitalisation générale pour les patients traités avec un Afin de promouvoir des soins de haute qualité centrés sur le patient, la CMS pilote de nouvelles feuilles de travail pour évaluer la conformité aux conditions de participation hospitalière, dont le contrôle des infections https://levitraprix.net. Une section sur la promotion de la gestion des antimicrobiens à évaluer dans cette section sont plusieurs stratégies recommandées par les lignes directrices de l’ASP / SSEA ASP: processus multidisciplinaires pour examiner l’utilisation des antimicrobiens, les modèles de susceptibilité locale, et le formulaire antimicrobien; des systèmes pour inciter les cliniciens à utiliser des antimicrobiens appropriés; mécanismes entraînant un examen antimicrobien après les heures de thérapie; La conformité est évaluée à l’aide de mesures de résultats et de processus. De même, les Centres de contrôle et de prévention des maladies ont également fourni un cadre initial de mesure des antimicrobiens recommandant le suivi des deux critères: CDI à l’hôpital, antimicrobien. réactions indésirables liées aux médicaments et aux agents pathogènes associés aux soins de santé antimicrobiens et aux processus antimicrobiens et aux coûts de la pharmacie Notant la vaste gamme de résultats liés à l’ASP décrits dans la littérature, dans le but de créer une approche normalisée pour évaluer l’impact des Les groupes d’experts, composés de membres du Canada et des États-Unis, ont utilisé un processus de groupe structuré pour élaborer des indicateurs de rendement utiles, axés sur les domaines de la consommation d’antimicrobiens, notamment l’utilisation, la résistance aux antimicrobiens et les résultats pour les patients. pourrait être utilisé dans les établissements de santé comme inter indicateurs de qualité finale Ces indicateurs comprenaient des mesures du processus et des résultats, y compris des jours de traitement par patient-jour; nombre de patients avec des organismes pharmacorésistants spécifiques; la mortalité liée aux organismes résistants; des jours de traitement conservables chez les patients atteints de pneumonie associée à la communauté, d’infections de la peau ou des tissus mous ou d’autres infections; réadmission à l’hôpital non planifiée en quelques jours Les premières et deuxièmes mesures ont également été identifiées comme utiles pour les rapports publics. Outre les jours de traitement conservables, qui restent subjectifs, les autres mesures ont une large applicabilité et peuvent être appliquées à toutes les institutions avec un ASP.

PRATIQUE: ASP METRICS COMME REFLECHI DANS LA LITTÉRATURE

Résultats patient

Tableau Dans une revue Cochrane des études sur les interventions visant à améliorer la prescription d’antimicrobiens chez les patients hospitalisés, seuls% de mortalité évaluée,% de DS évalués et% de risque évalué de réadmission La méta-analyse des résultats cliniques ont montré que les interventions conçues pour augmenter la prescription efficace de la pneumonie entraînaient une réduction significative du rapport de risque de risque de mortalité [RR]; % intervalle de confiance [IC], -, alors que les interventions visant à diminuer la prescription excessive n’ont pas modifié significativement la mortalité RR,; % IC, – Bien que la méta-analyse ait rapporté un risque global accru de réadmission du% CI, -, le risque accru provenait d’une seule étude qui a montré une augmentation significative du total des réadmissions RR; % IC, – mais aucune augmentation significative des réadmissions liées à l’infection RR; % IC, – D’autres études ont montré un impact positif de la gestion des antimicrobiens sur la mortalité , les DDS hospitalières [, -], et les taux de réadmission ; Cependant, il existe également des données qui montrent que des interventions similaires ne parviennent pas à démontrer des résultats similaires

Indices de qualité de la table et variables de résultats pour évaluer l’impact des programmes de gestion des antimicrobiens Indicateur Exemple Commentaires Résultats des patients Mortalité intra-hospitalière Mortalité brute pour des infections spécifiques La mortalité attribuable est plus difficile à définir Durée du séjour Durée moyenne de séjour des patients; Conséquences non désirées Organismes résistants aux antibiotiques Pourcentage de résistance ou taux de pathogènes résistants Les profils de résistance clés et les agents pathogènes doivent être pris en compteUtilisation de données d’antibiogramme à surveiller Les problèmes de résistance sont difficiles Clostridium difficile Taux de maladie associée au C difficile L’influence de la recherche active de cas doit être prise en compteLe taux peut être affecté par un changement du dosage diagnostique utilisé Utilisation et coûts de l’antibiotique Dépenses Argent dépensé pour l’achat, la distribution ou l’administration d’antibiotiques par admission ou par patient-jour Le coût des médicaments achetés est facile à obtenir mais ne reflète pas l’utilisation Utilisation des antibiotiques DDD, PDD ou DOTa par admission ou jours-patients Potentiellement utile pour l’analyse comparative, il faut ajuster le dosage des cas, mais toutes les mesures sont limitées de traitement Moyenne durée des jours de traitement pour des infections spécifiques Besoin de recueillir des données individuelles Mesures du processus Thérapie appropriée Proportion de schémas thérapeutiques appropriés selon les directives Besoin de collecter des données individuelles; subjectif Taux de désescalade Proportion de régimes désamorcés Pas de définitions consensuelles Indicateur Exemple Commentaires Résultats des patients Mortalité intra-hospitalière Mortalité brute pour des infections spécifiques La mortalité attribuable est plus difficile à définir Durée du séjour Durée moyenne de séjour des patients; Conséquences non désirées Organismes résistants aux antibiotiques Pourcentage de résistance ou taux de pathogènes résistants Les profils de résistance clés et les agents pathogènes doivent être pris en compteUtilisation de données d’antibiogramme à surveiller Les problèmes de résistance sont difficiles Clostridium difficile Taux de maladie associée au C difficile L’influence de la recherche active de cas doit être prise en compteLe taux peut être affecté par un changement du dosage diagnostique utilisé Utilisation et coûts de l’antibiotique Dépenses Argent dépensé pour l’achat, la distribution ou l’administration d’antibiotiques par admission ou par patient-jour Le coût des médicaments achetés est facile à obtenir mais ne reflète pas l’utilisation Utilisation des antibiotiques DDD, PDD ou DOTa par admission ou jours-patients Potentiellement utile pour l’analyse comparative, il faut ajuster le dosage des cas, mais toutes les mesures sont limitées de traitement Moyenne durée des jours de traitement pour des infections spécifiques Besoin de recueillir des données individuelles Mesures du processus Thérapie appropriée Proportion de schémas thérapeutiques appropriés selon les directives Besoin de collecter des données individuelles; subjectif Taux de désescalade Proportion de régimes désamorcés Aucune définition consensuelle Source: Adapté de Almirante et al avec la permission de l’auteur et de l’éditeur Abréviations: DDD, dose journalière définie; DOT, durée du traitement; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; PDD, prescrit quotidienne dosea DOT est preferredView Large

Conséquences inattendues

Limiter les effets indésirables de l’utilisation inappropriée des antimicrobiens tels que les effets indésirables, l’ICD et l’émergence de résistance est un objectif important de la gestion des antimicrobiens Un examen des efforts d’intendance en soins intensifs a montré que les interventions ASP réduisaient l’utilisation des antimicrobiens et réduisaient les effets nocifs des antimicrobiens. Dans la revue Cochrane mentionnée précédemment, des études ont évalué les résultats microbiens Les interventions visant à modifier la prescription d’antimicrobiens étaient associées à une diminution des études sur l’ICD, des bactéries Gram négatives résistantes. des études, des études sur le SARM Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et des études sur les entérocoques résistants à la vancomycine Plusieurs études ne disposaient pas de données fiables sur l’impact de l’intervention sur les pratiques de prescription. et des coliformes produisant des β-lactamases à spectre étendu après une utilisation de routine la ftriaxone et la ciprofloxacine ont été interdites ; D’autres études ont également montré une réduction de l’ICD après la restriction de l’utilisation des antimicrobiens à haut risque [, -] Plusieurs études d’activités d’intendance ont montré des taux de résistance diminués [,,, -], bien que capturer les changements de , en particulier dans les hôpitaux américains, dont beaucoup manquent de l’infrastructure pour capturer ces données En outre, un effet négatif imprévu, l’association de politiques de restriction avec une sensibilité réduite aux antimicrobiens non restreints – le phénomène de « compression du ballon » a également été signalé

Utilisation des antimicrobiens et coûts

L’utilisation des antimicrobiens et les coûts sont couramment utilisés pour évaluer les EEE pour plusieurs raisons, notamment la facilité de saisie de ce type de données. Bien que le but principal de l’intendance ne soit pas un objectif primordial, le coût des antimicrobiens est une mesure des coûts et des antimicrobiens. [,,,,,, -] Une étude des ASP dans les hôpitaux de soins de courte durée en Floride a rapporté que les résultats les plus couramment mesurés par les établissements ayant des programmes établis étaient les coûts d’achat de médicaments%, les taux de résistance aux antimicrobiens% et Le taux de CDI%, alors que seulement%,% et% des établissements évaluaient respectivement les résultats, les durées de vie et les effets indésirables des patients Bien que les cliniciens considèrent les résultats centrés sur le patient comme les déterminants les plus importants du succès de l’intendance par les institutions sont l’utilisation des antimicrobiens et les coûts voir Bumpass et al, ce supplémentLa littérature sur l’efficacité des ASP reflète l’accent mis sur la réussite Réduire l’utilisation et les coûts des antimicrobiens, comme en fait foi une liste complète de documents publiés sur tous les aspects de la gestion des antimicrobiens publiés sur le site www.cubistcom / superbugs / antibiotic-stewardship. En outre, un numéro spécial sur le contrôle des infections et l’épidémiologie hospitalière sur les antimicrobiens. l’intendance comprenait des articles qui évaluaient le coût, l’utilisation ou les résultats cliniques de ces articles, uniquement axés sur les coûts et / ou l’utilisation des antimicrobiens [,,,,,,,] Globalement, l’utilisation antimicrobienne était le seul ou le principal des manuscrits publiés dans ce numéro spécial, démontrant l’importance prépondérante accordée à ces paramètres particuliers d’articles dans un numéro spécial de pharmacothérapie sur la gestion des antimicrobiens, la recherche originale rapportée, avec un article décrivant la thérapie antimicrobienne appropriée comme mesure principale et l’autre utilisation des antimicrobiens et résultats pour les patients Un article Portant sur une recherche documentaire exhaustive pour des études significatives qui ont évalué l’effet des études identifiées ASP La majorité de ces études / [%] ont rapporté que les mesures de processus étaient les principaux ou les seuls effets

Mesures de processus

Comprendre comment les interventions d’intendance conduisent l’utilisation des antimicrobiens est une composante importante de l’évaluation de tout ASP Les mesures du processus quantifient les actions des programmes d’intendance, ce qui est essentiel pour déterminer quelles actions peuvent ou non être associées à un résultat donné. Les mesures du processus, autres que l’utilisation, qui ont été rapportées dans la littérature pour évaluer la gestion des antimicrobiens comprennent les changements dans la décision de prescrire un antimicrobien; le choix de l’agent, du dosage, de la voie ou de l’intervalle de dosage; durée du traitement; le respect des lignes directrices; taux d’acceptation des recommandations de l’ASP; pourcentage de patients recevant un traitement antimicrobien approprié; le temps d’une thérapie appropriée; Ces mesures évaluent si l’ASP a accompli une tâche, modifié le comportement des prescripteurs ou modifié un processus, mais ne fournit pas d’information sur l’efficacité des interventions pour améliorer les résultats pour les patients. ou sécurité

OBSTACLES À LA MESURE DES RÉSULTATS ASSOCIÉS AUX PROGRAMMES D’INTENDANCE ANTIMICROBIENNE

Difficultés inhérentes à certaines mesures

L’impact de l’utilisation appropriée des antimicrobiens sur l’amélioration des résultats cliniques semble évident; Cependant, ces résultats sont plus difficiles à mesurer et une relation causale est difficile à prouver. […] Par exemple, des résultats tels que la réponse clinique et les taux de résistance dépendent de multiples aspects des soins et non d’un seul changement de processus. Parce que la plupart des études sur l’intendance des antimicrobiens sont des études monocentriques et souvent non financées, obtenir une taille d’échantillon suffisamment puissante pour détecter des différences cliniquement significatives et statistiquement significatives dans les résultats cliniques. La nature subjective de plusieurs mesures, telles que l’utilisation appropriée voir DePestel et al, ce complément ou la guérison clinique, ne se prête pas à la capture de données électroniques, ce qui rend difficile la quantification des changements dans les modèles de résistance après la mise en œuvre des ASP. développer et détecter; Il existe des difficultés inhérentes à l’évaluation de ce résultat au fil du temps Une diminution de l’utilisation des antimicrobiens pourrait ne pas être reflétée par un changement similaire dans l’antibiogramme hospitalier Il a été démontré que la résistance peut être diminuée exposition aux antimicrobiens ; L’inconvénient de l’utilisation des taux de résistance en tant que mesure est qu’en plus de l’utilisation d’antimicrobiens, les taux de résistance sont affectés par d’autres interventions, telles que les pratiques de contrôle des infections. Interfacilité le transfert du patient peut également avoir un impact sur la résistance, en particulier si un patient est transféré d’un établissement sans ASP robuste ou programmes de contrôle des infections; Il peut être difficile de contrôler les facteurs de confusion Certains experts déconseillent d’utiliser les taux de résistance comme principale mesure ou mesure d’intendance Les facteurs de confusion rendent également difficile l’évaluation d’un certain nombre d’autres résultats, comme la durée du séjour et la mortalité.

Financement et contraintes de temps

Le manque de financement pour les programmes, le personnel ou les technologies de l’information L’informatique demeure un obstacle majeur aux PEA efficaces Bien que le nombre de médecins d’identité rémunérés pour les activités de gestion des antimicrobiens ait augmenté au cours des dix dernières années, Les programmes de gestion des antimicrobiens sont en concurrence avec d’autres mesures obligatoires de contrôle de la qualité et des coûts , et les institutions accordent généralement la priorité aux projets qui sont directement liés aux incitatifs ou aux exigences . participation des membres qui tirent un soutien financier d’autres activités Ceci peut favoriser la collecte de données sur l’utilisation et les coûts facilement disponibles et limiter la capacité des cliniciens à réclamer la collecte de données supplémentaires telles que celles concernant les les systèmes de soutien peuvent être précieux pour les activités de l’ASP pour documenter et surveiller les interventions, mais sont coûteuses à acquérir, nécessitent une intégration dans l’infrastructure informatique existante de l’institution et nécessitent un investissement important de temps pour être adaptées aux besoins d’un ASP . Ces outils sont souvent justifiés en fonction des réductions des dépenses antimicrobiennes. Le manque de personnel, de financement, de temps et de soutien informatique, la collecte et l’analyse de données, qu’elles soient manuelles ou électroniques, ne sont pas réalisables

Conception d’étude inadéquate

En général, la qualité de la recherche dans le domaine ASP est faible. Dans l’étude de Kaki et al sur les interventions de gestion des antimicrobiens en soins critiques,% des études répondant aux critères d’inclusion étaient des études avant-après non contrôlées. Les critères d’examen respectés ne représentaient que% de la littérature publiée, le reste étant dominé par des études non contrôlées ou mal conçues L’utilisation de modèles d’étude inadéquats ou inadéquats ne permet pas une évaluation objective de l’association causale entre l’intervention et les résultats; la base de données probantes Ceci est dû en partie à beaucoup de ces rapports provenant des données d’assurance qualité et d’amélioration qui utilisent différentes méthodologies de véritables enquêtes conçues pour évaluer l’impact d’une intervention singulière Les études publiées actuelles sont contestées par biais de sélection, puissance insuffisante, variation durée des interventions, variables confondantes, manque de conformité La conception d’un essai contrôlé randomisé pour la gestion des antimicrobiens est compliquée, en particulier pour des stratégies telles que la vérification prospective et la rétroaction, parce que la localisation ne peut être dissimulée.La sélection des résultats et les méthodes statistiques sont souvent sous-optimales. pour améliorer le comportement de prescription dans les hôpitaux , en ambulatoire , et dans les établissements de soins de longue durée , mais ce sont des mesures de processus et pas de véritables résultats pour les patients. concevoir sans tenir compte des facteurs de confusion et / ou utiliser des méthodes statistiques inappropriées, par exemple, comparer les moyennes plutôt que d’effectuer une analyse de régression par séries chronologiques, voir McGregor et Furuno, ce supplément

APPLICATION À LA PRATIQUE CLINIQUE

Le Saint-Graal: mesures à adopter

Les ASP doivent être axés sur la qualité des soins et la gestion des maladies plutôt que sur l’utilisation des antimicrobiens et les économies de coûts. Pour démontrer leur valeur à l’administration hospitalière pour un soutien continu et pour une plus grande adhésion des médecins aux recommandations, les ASP doivent mesurer les conséquences pour les patients, les conséquences imprévues, l’utilisation des antimicrobiens et le coût des soins, et les mesures du processus

Taux de réadmission lié aux antibiotiquesRéponses cliniques Mortalité à l’hôpitalMortalité associée à certains agents pathogènes multirésistants Conséquences inattendues Priorité à la qualité des soins et à l’amélioration de la sécuritéMéthodes de surveillance de la toxicité des antibiotiques Taux d’infection à Clostridium difficileProportion de patients atteints de pathogènes multirésistants antimicrobiensAdministration des antimicrobiens pour lesquels le patient avait une allergie documentée Utilisation et coûts de l’antibiotique Mesure de l’antibiothérapie globale ○ Remplacer les examens antibiotiques individuels par un examen de tous les antibiotiques ○ Effectuer des examens de l’état des maladies évitables ○ Éviter de limiter les interventions d’intendance aux médicaments coût des soins et pas seulement les coûts d’acquisition des médicaments, y compris les coûts associés à: ○ Mise en œuvre et maintien du programme de gestion des antimicrobiens ○ Effets indésirables liés aux médicaments ○ Subopti Mesures à prendre Mesure de la pertinence de l’utilisation ○ Mettre l’accent sur la prise en charge de la maladie ○ Mettre l’accent sur les infections hospitalières communes plutôt que sur les cas compliqués ○ Directives d’utilisation ou critères spécifiques à l’institution ○ Institut « délai d’antibiothérapie » Adéquation de la thérapie antimicrobienne, y compris la voie d’administrationDocumentation de l’indication d’utilisationConservable jours de thérapieTemps de la thérapie appropriéeAdhérence aux voies cliniques / lignes directricesPerformance du « délai d’antibiothérapie » Abréviation: NHSN- AUR, Réseau national pour la sécurité des soins de santé – Utilisation et résistance aux antimicrobiens Peut être réalisé en faisant passer différents agents à travers le processus d’examen et d’évaluation, ou en effectuant des audits ou des examens périodiques de prévalence ponctuelle. La gestion des antimicrobiens doit tenir compte de l’utilisation globale des antimicrobiens et de la pertinence de leur utilisation, et ne devrait pas viser uniquement un nombre limité d’agents coûteux. Les examens antimicrobiens devraient aller au-delà des simples coûts d’acquisition des médicaments pour inclure des évaluations appropriées des antimicrobiens. utilisation de lignes directrices nationales ou internationales en tant que mesure lorsque des critères spécifiques à l’institution ne sont pas disponibles Ces tâches peuvent sembler décourageantes, mais peuvent être accomplies en faisant passer différents agents par le processus de révision et d’évaluation ou en effectuant des audits périodiques périodiques. Les ASP doivent identifier des moyens nouveaux et innovants de tirer parti des systèmes informatiques pour améliorer l’efficacité et identifier les opportunités d’amélioration globale de l’utilisation des antimicrobiens. Plutôt que d’établir une large politique restrictive, les efforts de gestion des antimicrobiens devraient viser à La prise en charge de la maladie plutôt que la prise en charge antimicrobienne peut permettre une approche davantage fondée sur des données probantes des interventions pour une utilisation appropriée. Au lieu de centrer les efforts de gestion des antimicrobiens Dans les cas compliqués, les efforts pour promouvoir une prescription appropriée seraient plus fructueux si elles étaient également plus fréquentes dans les établissements de soins de courte durée et sont souvent prises en charge dans des conditions plus fréquentes telles que les infections des voies respiratoires, des voies urinaires et de la peau ou des structures cutanées. sans la participation des consultants en DI Pour des affections telles que les infections des voies respiratoires, les efforts d’intendance devraient viser à s’assurer que le traitement antimicrobien respecte les recommandations établies; une mesure utile serait le nombre de patients traités plus longtemps que la durée standard du traitement pour cette affection. Des études plus bien conçues doivent être menées pour normaliser les approches thérapeutiques pour diverses infections. Lorsque la présence d’une infection est imprécise et le traitement est empirique, la L’ASP pourrait établir des critères pour la durée de la thérapie Dans de tels cas, il devrait y avoir un «délai d’attente» antimicrobien après ou des heures de traitement empirique pour évaluer le besoin de traitement continu et le potentiel de désescalade, et pour établir une durée. En ce qui concerne les coûts, la seule mesure des économies résultant de la réduction de l’utilisation des antimicrobiens ne reflète pas le coût total des soins. Coûts de mise en œuvre et de maintenance des ASP, coûts associés aux effets indésirables liés aux médicaments et traitements postopératoires ou différés doivent être pris en compte lors de l’évaluation des coûts globaux ou des économies associées à la rentabilité des interventions de l’ASP Les économies de coûts doivent être corrélées avec une amélioration de la qualité des soins La justification du coût d’un ASP sur la base d’une réduction des achats et des coûts antimicrobiens encourage sa perception en tant qu’initiative de réduction des coûts plutôt que d’amélioration de la qualité

UN TEMPS DE CHANGEMENT

Paramètres à abandonner

Pour les raisons décrites dans la section précédente, nous préconisons l’abandon des coûts des médicaments en tant que mesure du processus ou du résultat d’un ASP. Les coûts d’acquisition des antimicrobiens ne reflètent aucun des principaux objectifs de la gestion des antimicrobiens. Les efforts doivent passer à la mesure de la valeur des soins, la valeur étant définie comme les résultats de santé obtenus par dollar dépensé et le coût par rapport au coût total des soins pour l’état de santé du patient, et non le coût des services individuels. Il serait utile que le personnel du PSA s’associe au service des finances de l’établissement pour déterminer le coût global des soins. En tant que stratégie principale, les vérifications ou examens individuels de routine des médicaments devraient être remplacés par des examens médicaux fondés sur des données probantes. par exemple, s’il existe une variabilité considérable d’utilisation d’année en année ou si l’utilisation d’un agent est associée avec une augmentation de la résistance ou des événements indésirables Autrement, nous considérons l’examen de l’utilisation par état pathologique comme l’option préférable. Une autre mesure qui pourrait être abandonnée est le nombre d’interventions d’intendance ou d’antimicrobiens suivis, car ces mesures ne fournissent aucune information sur les résultats réels. du point de vue de la qualité ou de la sécurité est le résultat du protocole ou de la thérapie mise en œuvre à la suite de l’intervention Quelques analogies peuvent illustrer ce point Une stratégie de prévention des chutes utilisée dans les hôpitaux consistait à placer un autocollant dans les tableaux de les patients à risque; la métrique suivie n’était pas le nombre d’autocollants placés dans les dossiers des patients mais plutôt le nombre de chutes De même, les précautions d’isolement standard sont utilisées pour le contrôle des infections, et la mesure suivie n’est pas le nombre de patients isolés, En conséquence, avec les ASP, l’objectif est d’optimiser la thérapie antimicrobienne, pas le nombre de fois que le pharmacien a dû intervenir. Si des interventions de surveillance sont nécessaires, éventuellement pour suivre le temps consacré aux activités de gestion des antimicrobiens, la collecte de données devrait être facilitée par une infrastructure informatique robuste pour limiter le «travail occupé» des membres de l’ASP Chaque programme devrait inclure des audits appropriés de la conformité, mais pas comme une mesure pour démontrer l’impact ou le succès du programme

Structure de reporting pour les ASP

Les activités du programme d’intendance des antimicrobiens peuvent être facilitées si l’intendance n’est pas considérée comme une fonction autonome, mais plutôt comme faisant partie de l’infrastructure d’amélioration de la qualité et de la sécurité des établissements. La plupart des prescriptions d’antimicrobiens sont rédigées par des médecins non spécialistes en médecine générale ou dans les services d’urgence et pour la prophylaxie chirurgicale Plus d’un tiers des prescriptions d’antimicrobiens ne sont pas conformes aux recommandations fondées sur des données probantes , en soulignant la variabilité dans la prescription d’antimicrobiens Limiter l’usage antimicrobien inapproprié devrait donc être considéré comme une initiative de qualité, similaire aux efforts dans d’autres domaines En améliorant la qualité et la sécurité, les ASP peuvent Les ASP ont été financés par le département de pharmacie, donc p Cependant, si les ASP doivent améliorer les résultats des patients et réduire les événements indésirables, ils devraient être mieux financés dans le cadre des départements de la sécurité des patients et de la qualité, similaire à celui du contrôle des infections, qui En raison de la valeur accordée aux initiatives de sécurité, si un ASP peut suivre les mesures de qualité, y compris les paramètres de sécurité, il peut démontrer une valeur continue, contrairement à la réduction des coûts des médicaments qui peut Le service qualité et sécurité d’un hôpital surveille le respect des critères réglementaires, tels que les mesures de la Commission mixte pour la pneumonie ou les mesures du projet d’amélioration des soins chirurgicaux , et les critères de rémunération, dont la valeur hospitalière de la CMS. Achats fondés En tant qu’organismes de réglementation et CMS, qui s’alignent tous les deux sur les ASP, s’acheminent vers l’établissement de critères La gestion des antimicrobiens, les initiatives visant à traiter et à rendre compte de ces mesures tomberont probablement dans le domaine de la qualité, rendant impérative la gestion des antimicrobiens pour en faire un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité. mesures de résultats et éliminer la «mentalité de silo» en termes de nécessité perçue d’influer sur le budget de la pharmacie Avec plus de% des patients hospitalisés recevant des antimicrobiens, l’implication de la qualité et de la sécurité dans l’intendance est essentielle.

Exemption des activités d’intendance

En raison de la nécessité d’une collaboration étroite entre l’ASP et la division ID et du rôle souvent joué par les membres de la division ID dans la conduite du programme, les médecins d’identité sont souvent exemptés Bien que les membres de la division ID puissent être exemptés de certaines stratégies d’intendance pour permettre un flux de travail efficace, il doit y avoir un solide champion d’identification pour le programme d’intendance qui est disposé à fournir une rétroaction à la division ID. à propos de leurs pratiques

CONCLUSIONS

Avec la diminution des ressources sanitaires aux niveaux institutionnel et national, les administrateurs et les gouvernements auront besoin d’une justification pour continuer à soutenir les ASP, et l’accent sera mis sur l’identification des interventions qui procurent le plus grand bénéfice. ne fournissent pas d’informations détaillées sur les mesures optimales permettant d’évaluer le succès des ASP. Plusieurs indicateurs de qualité ont été proposés et l’utilisation de mesures de processus et de résultats est susceptible de fournir la base de données nécessaire pour soutenir les activités ASP. L’objectif est d’améliorer la qualité des soins aux patients et de réduire au minimum la résistance aux antimicrobiens dans la société. Le manque de preuves scientifiques solides pour la plupart des soins antimicrobiens interventions a conduit à con Certains PEI peuvent être améliorés en réévaluant le processus d’examen antimicrobien, en se concentrant sur la gestion de l’état pathologique et en utilisant des paramètres alignés sur les initiatives de qualité et de sécurité. les initiatives de rémunération au rendement grandissent en milieu hospitalier et, compte tenu des exigences législatives ou réglementaires potentielles pour les PEA, une plus grande concentration sur les résultats centrés sur le patient peut aider à faire progresser les efforts de gestion des antimicrobiens et la reconnaissance

Remarques

Remerciements La rédaction et le soutien éditorial ont été assurés par ApotheCom ScopeMedical Yardley, Pennsylvanie et financée par Cubist PharmaceuticalsSupplement parrainage Cet article apparaît dans le cadre d’un supplément intitulé «Antimicrobial Stewardship: Patients Over Process», parrainé par Cubist PharmaceuticalsPotential conflits d’intérêts ESDA a reçu des honoraires de consultation de Cubist Pharmaceuticals; K S K a reçu des honoraires de consultants et des subventions de la part de Cubist Pharmaceuticals, Pfizer et Merck, ainsi que des honoraires pour des conférences données par Cubist Pharmaceuticals, TheraDoc et Pfizer; D D D et E D H sont des employés et des actionnaires de Cubist PharmaceuticalsTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

Sylvie

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