Lignes directrices pour la pneumonie acquise dans la communauté: une histoire de pays

Lignes directrices pour la pneumonie acquise dans la communauté: une histoire de pays

La pneumonie demeure un problème médical grave, et son diagnostic et sa prise en charge sont à l’origine de controverses considérables. Jusqu’à présent, des lignes directrices ont été publiées au Canada et aux États-Unis pour aider les médecins à traiter cette maladie de façon organisée Des discussions enthousiastes et souvent passionnées sur la valeur de ces lignes directrices, mais maintenant les données soutiennent la valeur des régimes recommandés dans les lignes directrices et montrent des réductions de coûts, de mortalité et de durée d’hospitalisation Les lignes directrices ont également souligné les lacunes criantes dans notre connaissance de l’épidémiologie, le diagnostic et le traitement de la pneumonie et ont aidé à diriger les efforts de recherche dans ces domainesLa dernière contribution à la littérature de la pneumonie communautaire acquise CAP est les lignes directrices des États-Unis et du Canada efforts de la Société des maladies infectieuses de l’Amérique IDSA et ce dernier est un effort conjoint de la Société canadienne des maladies infectieuses ety et la Société canadienne de thoracologie John Bartlett L’École de médecine de l’Université Johns Hopkins, à Baltimore et moi, étions des stéréoisomères les uns des autres dans ces entreprises; Le Dr Bartlett a présidé l’effort américain et a siégé au comité canadien pendant que je coprésidais l’opus canadien et siégé au conseil d’administration d’IDSA. C’était un plaisir et un privilège de travailler avec le Dr Bartlett et mes collègues du Canada et des États-Unis. et contraster les lignes directrices et les mettre en perspective pour le lecteur. Tous ceux qui sont impliqués dans le développement de ces documents sont conscients du fait que la plupart des médecins en pratique de soins primaires, internes ou générales qui « lisent » habituellement ces directives Se limiter à une lecture rapide des tableaux-clés Les médecins spécialistes des maladies infectieuses et de la pneumologie, qui s’intéressent davantage à la pneumonie, sont susceptibles de revoir plus à fond ces lignes directrices. Cependant, nous avons décidé que fonctionne dans son intégralité, il est toujours important de mettre toutes les informations pertinentes à la disposition de ceux qui souhaitent examiner de manière critique le litre. Les deux documents sont d’une longueur à peu près égale et, bien qu’organisés de manière quelque peu différente, ils couvrent essentiellement le même matériel, à quelques exceptions près. La différence évidente est l’inclusion, par l’IDSA, de une discussion de la pneumonie dans le contexte du bioterrorisme Il s’agit d’un sujet important et opportun, couvert de manière efficace et rapide. Il est certainement important de tenir compte de l’épidémiologie locale et des profils de susceptibilité in vitro dans le traitement de toute maladie infectieuse, en particulier Lorsqu’on utilise un traitement empirique, la pneumonie résultant d’une attaque bioterroriste peut constituer la seule exception à cette règle. Si un tel dispositif devait exploser à Toronto ou à Ottawa, il est hautement improbable que l’agent pathogène utilisé ait été obtenu localement. la déclaration de l’IDSA sur le bioterrorisme s’appliquerait également au Canada et aux États-Unis. Pour cet article, le La manière la plus simple de comparer et de contraster les ensembles de directives est de ne pas tenir compte des différences superficielles, telles que les rubriques et catégories organisationnelles, et de diviser le sujet en domaines clés et de comparer les points essentiels dans chacun de ces domaines. l’étiologie et l’épidémiologie, la décision sur le lieu de soins, le diagnostic et le traitement

Étiologie et épidémiologie

L’épidémiologie de la maladie n’est pas sensiblement différente dans les pays, et les deux lignes directrices fournissent une brève description générale de ce sujet. La discussion de l’étiologie a été traitée différemment, les lignes directrices de l’IDSA fournissant une description plus générale des divers pathogènes. les facteurs de risque et l’influence potentielle des facteurs saisonniers et géographiques et les lignes directrices canadiennes axées sur l’étiologie selon l’endroit où le patient devait être traité, soit les patients ambulatoires par rapport aux patients hospitalisés ou en soins infirmiers. Il est clair que le message à retenir est similaire, avec les deux groupes croyant que Streptococcus pneumoniae est le pathogène le plus important Les organismes atypiques ne sont pas seulement des causes de pneumonie: ils peuvent affecter tous les groupes d’âge, et Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae sont capables de causer des maladies graves et légères modérée de la maladieLa question de l’infection causée par des bâtonnets Gram négatif aérobies est t Les lignes directrices de l’IDSA incluent ces bactéries parmi les nombreux agents étiologiques possibles et indiquent que la comparaison des fréquences relatives des divers organismes en tant qu’agents étiologiques est entravée par le large éventail de caractéristiques de fonctionnement des tests utilisés pour détecter ces agents pathogènes dans les études publiées Le document canadien indique que, bien que les bâtonnets aérobies à Gram négatif puissent être des causes relativement rares de PAC dans l’ensemble, ils demeurent des pathogènes très importants chez les patients suffisamment malades pour nécessiter des soins en unité de soins intensifs. Ces pathogènes ne peuvent certainement pas être ignorés. l’analyse des données provenant d’études regroupées a suggéré un taux de mortalité moyen de% lorsque ces pathogènes étaient les agents étiologiques

Décision sur le lieu de soins

La décision sur le lieu de prise en charge est l’une des décisions les plus importantes prises dans la prise en charge d’un patient ayant un PAC. Elle a des implications médicales, économiques et sociales et, parce que l’accès aux soins de santé continue de se détériorer au Canada. un problème aux États-Unis, cette décision deviendra encore plus importante. Il est souvent évident qu’un patient particulier peut être traité à la maison ou doit être hospitalisé. le problème réside dans les patients pour lesquels la décision correcte n’est pas immédiatement apparente. Lorsque les médecins sont interrogés sur de telles décisions, ils répondent souvent: «J’ai besoin de voir le patient avant de pouvoir le dire». les critères qui sont utilisés pour prendre cette décision importante, les sentiments viscéraux, les intuitions ou d’autres critères non spécifiques ne peuvent être enseignés aux étudiants en médecine ou aux résidents, ni quantifiés, correctement évalués et validés. Parce que la décision d’admettre a un effet direct Les deux groupes ont approuvé la règle de prédiction clinique de l’équipe de recherche sur les patients atteints de pneumonie de Fine et al. ] à utiliser pour prendre cette importante décision sur le site des soins. Cependant, les deux groupes ont également pris soin de souligner les faiblesses de Cette règle est tributaire d’un grand nombre de variables pronostiques, elle peut parfois simplifier à l’excès l’interprétation de certains indicateurs importants, et il ne tient pas compte des problèmes tels que les troubles cognitifs qui peuvent être critiques pour un patient donné. Toutefois, ses principales forces sont qu’elles ont été validées en tant que règle de prédiction de la mortalité et fournissent une base rationnelle, fiable, reproductible et cohérente pour la décision de hospitaliser un patient. Personne ne suggère d’utiliser cette règle dans tous les cas. Comme indiqué ci-dessus, il est souvent évident qu’un patient doit être hospitalisé. Cependant, cette règle peut être utilisée comme un outil de contrôle de qualité. en nombre insuffisant S’il y a des lits médicaux disponibles dans un hôpital particulier, mais que les patients sont aux urgences en attente d’admission, la règle pourrait être utilisé pour argumenter au nom d’un patient particulier Par exemple, si un patient avec CAP tombait dans la classe V de la classification de Fine et al , avec un% de risque de mortalité, un argument convaincant pourrait permettre d’accéder à la disponible des lits

Diagnostic

Avant d’envisager le diagnostic de la PAC, examinons brièvement les principaux types d’approches thérapeutiques disponibles pour les cliniciens. Il s’agit d’une thérapie dirigée et d’une thérapie empirique. La première représente l’utilisation d’un antibiotique visant un pathogène spécifique. Un traitement à large spectre est utilisé dans l’espoir qu’il couvrira les agents étiologiques possibles. Le traitement dirigé est clairement le plus souhaitable, car il est associé à moins de polypharmacie et donc à des coûts plus faibles, moins de réactions indésirables aux médicaments et moins de pression de sélection des antibiotiques. le risque associé de résistance aux antimicrobiens Pourquoi, alors, utilisons-nous si souvent la thérapie empirique? La raison en est les lacunes des tests diagnostiques disponiblesLes principales modalités et techniques diagnostiques sont l’anamnèse et l’examen physique, la radiographie thoracique, l’expectoration et la culture, culture, sérologie, tests d’antigènes, et « autre » je vais comparer les lignes directrices en fonction En fin de compte, les recommandations fournissent des recommandations sur la portée et le type d’évaluation diagnostique fondée sur la gravité de la maladie, selon le lieu de soins choisi par le médecin externe par rapport à l’hospitalisé. Dans les deux cas, les recommandations sont limitées. sens qu’aucune étude sur laquelle reposent les recommandations n’a été faite en utilisant une norme de référence appropriée, à savoir l’autopsie ou la biopsie tissulaireHistoire et examen physique L’évaluation clinique du patient, comprenant une anamnèse détaillée et un examen physique, doit être effectuée En effet, une telle évaluation est loin d’être idéale pour établir un diagnostic clinique de pneumonie ou pour aider le médecin à déterminer l’agent étiologique. Les deux groupes ont convenu de l’utilisation de radiographies thoraciques, reconnaissant g qu’il peut y avoir des cas dans lesquels il peut ne pas être possible de les obtenir Idéalement, ils devraient être prescrits pour tous les patients ambulatoires et hospitalisés pour lesquels un diagnostic de pneumonie est envisagé. Il peut aider non seulement à s’assurer que la pneumonie existe réellement mais aussi pour évaluer la gravité et identifier les causes prédisposantes, telles que le carcinome ou la maladie des voies respiratoires et la culture des expectorations et la culture du sang Les documents de l’IDSA et du Canada sont remarquablement cohérents dans leurs recommandations concernant la coloration de Gram et la culture du sang. sont discutés, et les deux groupes reconnaissent que sa valeur est discutée. Les cultures d’expectorations expectorées ne sont ni sensibles ni spécifiques, et leur valeur est sujette à caution. Les résultats des hémocultures, d’un autre de beaucoup plus grande valeur en ce que leur spécificité est très élevée, et il a été documenté que l’obtention d’échantillons de sang pour cu Les deux recommandations recommandent que, pour les patients suffisamment malades pour être admis à l’hôpital, des expectorations soient obtenues pour la coloration de Gram et la culture et que le sang soit obtenu pour les patients hospitalisés pour insuffisance rénale. Pour les patients hospitalisés en dehors de l’hôpital, l’IDSA suggère que la coloration de Gram soit souhaitée et que la culture soit facultative, alors que les Canadiens ne la recommandent pas pour la plupart des patients. On pense cependant que la coloration de Gram peut être utile dans les régions. où une résistance pneumococcique significative est trouvée parce que cela pourrait influencer le choix de la thérapie initiale Aucun groupe ne recommande que le sang pour la culture soit obtenu de tels patientsSérologie et tests antigéniques La sérologie n’est pas recommandée par les deux groupes dans le cadre du bilan de routine des patients ne serait pas disponible à temps pour aider à la décision de traitement initiale À l’heure actuelle, les tests d’antigène de Grea L’IDSA recommande le test de l’antigène S pneumoniae en complément des expectorations et de l’hémoculture. Cependant, dans leur tableau traitant des tests de diagnostic, ils ne spécifient pas le test de membrane pour détecter l’antigène pneumococcique dans l’urine et le test urinaire pour Legionella pneumophila sérogroupe. Le groupe canadien ne commente pas ce test en raison d’un manque d’expérience et d’un manque de données publiées. Les deux groupes recommandent le test d’urine pour l’antigène Legionella dans le cadre du bilan de Les patients atteints de CAP sévère Les tests invasifs tels que la bronchoscopie ou l’aspiration percutanée ne doivent pas être utilisés systématiquement. Les deux groupes sont d’avis que de telles techniques doivent être réservées à certains patients, tels que ceux qui ont une évolution fulminante ou ceux qui ne répondent pas aux antimicrobiens standard. régime

Traitement

Les sections portant sur le traitement sont organisées différemment et mettent l’accent sur différents aspects de la question. La déclaration d’IDSA, par exemple, fournit une analyse plus détaillée des divers médicaments à la disposition du médecin, tandis que la déclaration canadienne passe en revue plus en détail Essais thérapeutiques À première vue, l’approche du traitement semble différer, mais, en y regardant de plus près, ils se révèlent très semblables. Les différences évidentes sont que les lignes directrices canadiennes traitent spécifiquement de la pneumonie en maison de retraite. Les drogues «généralement préférées», et elles semblent stratifier les patients externes en divers groupes alors que l’IDSA semble considérer les patients externes comme une seule entité. Les premières différences sont certainement évidentes, mais la troisième ne résiste pas à un examen plus approfondi. , « Ambulatoire » est répertorié comme une seule rubrique; cependant, certaines considérations sont fournies dans le tableau et sont également abordées dans le corps du manuscrit. Dans la déclaration canadienne, les patients externes sont stratifiés en ceux sans facteurs modificateurs, pour lesquels un macrolide peut être utilisé, et ceux avec des facteurs modificateurs, tels que Les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive, qui ont ou n’ont pas reçu d’antibiotiques ou de stéroïdes en quelques mois, et ceux suspectés de macrosaspiration Les fluoro-quino-lones sont réservés à ceux de la première catégorie. & lt; ans et sans comorbidité et fluoroquinolones pour les ≥ ans ou avec comorbiditéPour les patients devant être hospitalisés, les deux déclarations divisent les patients entre ceux qui sont traités en service médical et ceux qui reçoivent des soins en unité de soins intensifs Tous deux utilisent le risque d’infection à Pseudomonas aeruginosa Les deux recommandations recommandent une fluoroquinolone en monothérapie ou un β-lactame plus un macrolide pour les patients de la salle et un fluoroquinolone ou un macrolide en association avec un β-lactame pour les patients de l’unité de soins intensifs chez qui l’infection est due à Pseudomonas n’est pas un problème Si l’infection pseudomonale est un problème, un β-lactame antipseudomonale et la ciprofloxacine est un régime recommandé dans les deux directives

Conclusions

Ces lignes directrices sont loin d’être parfaites. ils représentent une tentative de traiter les informations disponibles de manière complète et organisée mélanome (cancer de la peau). Ce sont des documents vivants qui doivent être régulièrement mis à jour et révisés pour faire face à notre connaissance croissante de l’étiologie et de l’épidémiologie de la PAC, aux problèmes de résistance et à la disponibilité de nouvelles Les deux ensembles de lignes directrices sont exhaustifs et les révisions approfondies fondées sur des preuves de la littérature traitant de la PAC Les deux ont organisé les informations pertinentes dans des formes cohérentes et gérables afin que le lecteur puisse évaluer les preuves et prendre une décision éclairée. notre approche de la prise en charge du patient avec CAP et, ce faisant, nous a fourni un point de référence permettant de mesurer les futures options et interventions de traitement. En fin de compte, le but principal de ces directives est de fournir aux médecins des suggestions pour le diagnostic et traitement des patients avec CAP Il est fascinant que les deux groupes ont une formule recommandations qui sont si remarquablement similaires

Sylvie

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