Thérapie de courte durée pour l’endocardite droite due à Staphylococcus aureus chez les toxicomanes: cloxacilline par rapport aux glycopeptides en combinaison avec la gentamicine

Thérapie de courte durée pour l’endocardite droite due à Staphylococcus aureus chez les toxicomanes: cloxacilline par rapport aux glycopeptides en combinaison avec la gentamicine

Un essai clinique prospectif randomisé chez des toxicomanes a été mené pour évaluer l’efficacité et l’innocuité d’un traitement concomitant d’une combinaison de glycopeptide vancomycine ou téicoplanine et de gentamicine par rapport à une combinaison de cloxacilline et de gentamicine pour le traitement de l’endocardite droite causée par Staphylococcus rage. Les succès thérapeutiques étaient significativement plus fréquents avec la cloxacilline qu’avec un glycopeptide. Aucun effet indésirable n’a été noté chez les patients du groupe cloxacilline. Le traitement de la vancomycine ou de la téicoplanine en association avec la gentamicine est inefficace dans ce cas car associé à un taux élevé de défaillance microbiologique

étude randomisée dans laquelle l’efficacité d’un cours d’un jour glycopeptide dans le traitement de l’endocardite staphylococcique droite a été évaluée Pour améliorer l’efficacité de la thérapie, un régime contenant de l’aminoglycoside a été utiliséPatients et méthodes Les toxicomanes par voie parentérale ont été inclus dans l’étude s’ils présentaient de la fièvre, l’isolement d’un S aureus sensible à la méthicilline à partir de cultures d’échantillons de sang et l’un des symptômes suivants: embolisation pulmonaire septique, souffle de régurgitation tricuspide et évidence échocardiographique d’endocardite; évidence échocardiographique incluant la présence de masse intracardiaque sur la valve ou des structures de soutien, un abcès ou un épaississement tricuspide nodulaire Les patients étaient exclus de l’enrôlement si l’un des critères suivants était respecté: isolement de S. aureus résistant à la méthicilline provenant de cultures d’échantillons de sang, allergie aux antibiotiques utilisés, foyer métastatique extrapulmonaire à l’inclusion ou développé dans le premier h de la thérapie, une créatinine sérique niveau de & gt; nmol / L & gt; mg / dL, endocardite gauche observée sur un échocardiogramme, présence d’une prothèse valvulaire non biologique ou d’un cathéter à long terme, d’infections polymicrobiennes, d’une grossesse ou d’un traitement antimicrobien efficace pendant la période h avant la période d’étude. Les patients du groupe cloxacilline recevaient iv cloxacilline g, tous les h, les patients du groupe vancomycine recevaient iv vancomycine mg tous les h et les patients du groupe téicoplanine iv iv téicoplanine mg / kg, tous les h, avec une dose de charge de mg / kg administrés le premier jour Tous les patients des groupes recevaient également de la gentamicine par mg / kg par hPour tous les patients, des échantillons de sang ont été prélevés en culture plusieurs jours et semaines après la fin du traitement et lorsque cliniquement indiqué. traitées par l’utilisation du système BACTEC A Les CMI de Becton Dickinson de la teicoplanine, de la vancomycine et de l’oxacilline ont été déterminées à l’aide de microdiluti standard. sur des méthodes avec bouillon de Mueller-Hinton avec supplément cationique Oxoid Une fois un état stable atteint, des échantillons ont été obtenus pour déterminer les niveaux d’antibiotiques et le titre bactéricide sérique min après la fin du pic de perfusion et juste avant la perfusion. déterminé par l’utilisation d’un essai biologique de diffusion sur gélose avec S aureus ATCC comme souche indicatrice Les niveaux de vancomycine et de gentamicine ont été déterminés au moyen de la méthode d’immunodosage par polarisation de fluorescence TDx; Abbott Laboratories Les titres bactéricides sériques ont été déterminés par l’utilisation de méthodes standard Avant l’étude, les critères d’efficacité suivants ont été définis: « guérison » a été définie comme une éradication microbiologique et une réponse clinique satisfaisante, « échec clinique » ou aggravation au cours du traitement persistance de la fièvre le jour, progression des infiltrats, embolies pulmonaires nouvelles, ou une combinaison de ceux-ci, «échec microbiologique» a été défini comme un résultat positif de culture sanguine après le jour du traitement, et «rechute microbiologique» Résultats radiologiques positifs obtenus après l’arrêt du traitement Toutes les radiographies thoraciques ont été évaluées par un radiologue qui a été aveuglé au traitement administré. Les résultats sont présentés en moyenne ± écart-type. Les caractéristiques démographiques et physiologiques des groupes ont été comparées. les estimations de la variance ont été utilisées lorsque les variances variaient De manière significative, et en utilisant le test élargi de Mantel-Haenszel pour les données catégoriques, le test exact de Fisher a été utilisé lorsque l’analyse appropriée a été effectuée en utilisant le logiciel Epi Info disponible sur le site Web du Programme d’épidémiologie des centres de contrôle des maladies. / wwwcdcgov / epo / epi / epiinfohtm Les RR et% IC sont donnés avec les valeurs χ et P pour illustrer la quantité de risque associée à certains effets. Résultats Au cours d’une période de mois, les patients répondant aux critères d’inclusion dans l’étude ont été randomisés Parmi ces patients, l’efficacité n’a pas pu être évaluée car les patients du groupe vancomycine et du groupe téicoplanine ont développé des foyers extrapulmonaires au cours du premier traitement et le patient du groupe traité par la ticoplanine s’est retiré volontairement des patients évaluables, a reçu la cloxacilline-gentamicine et a reçu la vancomycine -gentamicine, et a reçu la téicoplanine-gentamicine Toutes les souches de micro-organismes isolées étaient sensibles aux oxacilli n, vancomycine, téicoplanine et gentamicine Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient similaires dans le tableau des groupes, bien que les patients du groupe téicoplanine présentaient un épanchement pleural moins fréquemment que les patients des autres groupes Tous les patients présentaient une endocardite définie selon le Dr Duke critères Aucun patient avec valve prothétique n’a été inclus Tous les patients ont été suivis pendant au moins des semaines après la fin du traitement

Tableau View largeDownload slideBaseeline caractéristiques des patientsTable View largeTélécharger slideCaractéristiques cliniques des patientsLes résultats cliniques et microbiologiques sont présentés dans le tableau Aucun patient n’est décédé Un total de patients% a eu un échec clinique ou une rechute microbiologique, avec des différences entre les groupes Aucun des patients du groupe cloxacilline , comparé à% de patients dans le groupe vancomycine RR; % CI, -; P = et% des patients dans le groupe de la teicoplanine RR; % CI, -; P = Le succès thérapeutique était significativement plus fréquent chez les patients ayant reçu la cloxacilline que chez les patients ayant reçu un glycopeptide RR; % CI, -; P =

Aucun patient n’a présenté de poussée microbiologique, mais des patients ont présenté des poussées microbiologiques. Un patient ayant reçu un traitement par la vancomycine et un autre patient ayant reçu un traitement par la teicoplanine Les deux épisodes de rechute ont été guéris avec de la cloxacilline et de la gentamicine pendant une semaine de traitement. L’autre rechute est survenue chez un patient du groupe de la teicoplanine qui présentait de la fièvre et un abcès fémoral causé par la même souche de S. aureus jours après la fin du traitement Chez les patients ayant présenté une rechute microbiologique, les souches isolées des hémocultures présentaient des CMI identiques à celles des souches isolées lors du premier épisode. La durée de la fièvre était significativement plus longue chez les patients du groupe téicoplanine n durée, jours que chez les patients de la durée moyenne de la cloxacilline, jours ou la durée moyenne de la vancomycine, jours groupes P =; tableau Quatre patients ont présenté une insuffisance clinique, parmi lesquels se trouvaient dans le groupe vancomycine et dans le groupe téicoplanine. La fièvre a persisté chez tous ces patients; les nouveaux infiltrats étaient présents après les jours de leurs thérapies respectives. Trois des patients ont été guéris après avoir changé de traitement en cloxacilline-gentamicine pendant plusieurs jours. L’autre patient a répondu à un traitement prolongé par téicoplanine-gentamicine. Tous ces patients ont répondu de façon satisfaisante aux traitements. Chez les patients ayant connu une défaillance clinique ou une rechute microbiologique, un échocardiogramme a été répété et aucun signe d’endocardite gauche n’a été observé chez aucun patient. Aucun échocardiogramme transoesophagique n’a été réalisé chez aucun patient. Chez les patients traités par vancomycine et traités par téicoplanine, aucun patient n’a abandonné le traitement. L’effet indésirable le plus fréquent était une éruption cutanée chez des patients traités par vancomycine et chez des patients traités par téicoplanine. qui a été traité avec la vancomycine a développé une augmentation modérée du taux de créatinine sérique à la fin du traitement qui s’est résorbé dans la semaine après l’arrêt de la vancomycine et de l’aminoglycoside. La réponse au traitement n’était pas liée aux taux sériques d’antibiotiques ni aux Les titres bactéricides du sérum étaient similaires dans les groupes. Aucun patient ne présentait de titres inférieurs / au pic, et la plupart des patients présentaient des titres supérieurs / inférieurs.

Des études antérieures ont suggéré que les glycopeptides pourraient être une alternative valable pour le traitement de l’endocardite à S. aureus. La vancomycine, administrée pendant des semaines, a atteint un taux d’efficacité de% dans plusieurs séries qui ont étudié l’endocardite à S. aureus. étude a examiné le résultat, l’efficacité et la sécurité de la téicoplanine administrée pour & gt; semaines en monothérapie ou en association avec un aminoglycoside pour le traitement des cas d’endocardite à S. aureus ; Cette étude a confirmé que la téicoplanine était utile pour le traitement des endocardites valvulaires et prothétiques, bien que la polythérapie ait été plus efficace que la monothérapie. Cependant, d’autres études ont noté de plus mauvais résultats chez les patients atteints d’endocardite recevant un traitement par vancomycine ou teicoplanine. durée de la bactériémie des jours dans une série de patients consécutifs avec endocardite S aureus méthicilline-résistante Small et Chambers ont trouvé des résultats sous-optimaux chez les utilisateurs de drogues injectables avec endocardite qui ont reçu un traitement par vancomycine Dans d’autres séries, un traitement de la vancomycine-tobramycine guéri seulement des toxicomanes qui avaient une endocardite à S aureus résistante à la méthicilline, tandis que les patients avec des isolats sensibles à la méthicilline ont été guéris avec un traitement de nafcilline-tobramycine pendant une semaine La plupart des séries ont comparé la vancomycine et la téicoplanine comme traitement des staphylocoques. infections autres que l’endocardite ont montré com Cependant, chez les patients atteints d’endocardite, les doses de téicoplanine de mg / kg par jour ont entraîné des taux plus élevés de non réponse au traitement que chez les patients ayant reçu de la vancomycine Il est généralement reconnu que la téicoplanine les taux sériques doivent être au moins plus élevés que la CMI lorsqu’ils sont utilisés pour traiter l’endocardite à S. aureus Wilson et al recommandent d’atteindre les taux sériques & gt; μg / mL, et d’autres auteurs recommandent que des taux sériques allant jusqu’à – μg / mLOur ont récemment confirmé un taux élevé d’échec microbiologique chez les patients ayant reçu la téicoplanine en monothérapie Dans cette étude, les patients ont été traités par jour après une dose de charge de mg / kg qui a été administrée pendant les premiers jours, et dans la deuxième semaine, la dose a été réduite à mg / kg par jour Le taux élevé d’échec de répondre au traitement a été attribué à la diminution de la Par ailleurs, les taux sériques chez les toxicomanes parentéraux sont plus faibles que chez les témoins sains en raison de l’augmentation de la clairance de la téicoplanine due à une augmentation de la filtration glomérulaire . En raison de ces données, dans la présente étude, nous a choisi un dosage élevé de teicoplanine mg / kg par jour qui a été maintenu tout au long de la thérapie. L’inconvénient majeur de ce dosage élevé de teicoplanine est sa sécurité. Dans notre série,% des patients La téicoplanine est un médicament bien toléré, mais les doses recommandées pour le traitement de l’endocardite à S aureus sont clairement associées à des taux plus élevés d’effets indésirables. Pour les patients ayant reçu des doses supérieures à mg / kg par jour, Greenberg et al. ont rapporté que% présentaient une fièvre et une éruption cutanée liées au médicament. Une thrombocytopénie a également été rapportée chez des patients recevant de fortes doses de téicoplanine; nous ne connaissions pas la toxicité hématologique dans notre essai. Nous avons noté un seul cas de néphrotoxicité spontanément résolutif; L’incidence de la toxicité rénale chez les patients recevant de la vancomycine est estimée à% -% La néphrotoxicité semble être plus fréquemment associée à la vancomycine qu’avec la téicoplanine, en particulier lorsque des agents néphrotoxiques concomitants sont associés à la vancomycine. used Nos conclusions peuvent être limitées par la conception ouverte de l’étude Nous avons essayé de minimiser le biais qui aurait pu découler de cette conception en utilisant des définitions strictes des résultats car les taux de mortalité sont extrêmement faibles chez les patients atteints d’endocardite droite, l’échec clinique a été défini selon des critères objectifs: persistance de la fièvre après des jours de traitement et / ou progression des infiltrats ou embolies pulmonaires. Il ne peut être exclu que des résultats persistants aient été résolus si le patient avait continué à recevoir le même traitement. rapidement après leur passage à la thérapie à la cloxacilline, ce qui plaide contre l’efficacité de la En conclusion, dans le traitement des toxicomanes présentant une endocardite droite due à S. aureus, un traitement de courte durée par la vancomycine ou la téicoplanine, même combiné à un aminoglycoside, n’est pas un bon traitement. alternative à un traitement de courte durée par la cloxacilline De nouvelles options thérapeutiques devraient être explorées pour les patients atteints de cette maladie qui ne peuvent pas recevoir de β-lactamines

Sylvie

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