Résistance à la mupirocine chez les patients colonisés par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans une unité de soins intensifs chirurgicaux

Résistance à la mupirocine chez les patients colonisés par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans une unité de soins intensifs chirurgicaux

Contexte La colonisation nasale avec Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA peut être un précurseur d’une infection grave, et la décolonisation par mupirocine topique a été étudiée comme moyen de prévention de l’infection clinique La résistance à la mupirocine chez les patients atteints de SARM a été rapportée habituellement dans le contexte de mupirocine methodMethods Patients admis dans une unité de soins intensifs chirurgicaux SICU avait des cultures nasales sur écouvillon pour le SARM effectuées à l’admission, hebdomadairement et à la sortie dans un programme de surveillance active Les souches MRSA collectées ont été testées pour la résistance à la mupirocine. les résultats des patients qui sont restés dans la SICU pour & gt; h ont été recueillies prospectivement Résultats des isolats de SARM disponibles pour le test,% résistants à la mupirocine,% ayant une résistance minimale à la concentration élevée, ⩾ μg / mL et% ayant une faible résistance minimale inhibitrice, – μg / mL Patients admis à la SICU pour & gt; h qui ont été colonisés par le SARM résistant à la mupirocine étaient plus susceptibles d’avoir été admis dans notre hôpital au cours de l’année précédente P =, étaient plus âgés P = et présentaient une mortalité hospitalière plus élevée% vs%; P =, comparé aux patients colonisés par SARM sensible à la mupirocine L’analyse moléculaire des isolats résistants à la mupirocine a révélé que% des isolats contenaient une cassette staphylococcique chromosome mec II Le typage par réaction en chaîne par polymérase séquence répétitive a révélé qu’une résistance élevée à la mupirocine était présente dans plusieurs groupes clonaux Le taux d’utilisation de la mupirocine à l’échelle de l’hôpital pendant la période d’étude était de jours de traitement par patient-jour. Conclusions Nous avons documenté un taux élevé de résistance à la mupirocine chez les isolats de SARM provenant de patients SICU, malgré de faibles taux de mupirocine à l’hôpital.

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline Le SARM est un agent pathogène de plus en plus commun associé aux infections nosocomiales et communautaires. La colonisation des narines antérieures par S aureus est fréquente et constitue un réservoir pour l’infection d’autres sites. La colonisation nasale avec S aureus a été associée à [Mupirocin est un antibiotique topique qui inhibe l’isoleucyl tRNA sythetase bactérienne, bloquant la formation de l’ARNt isoleucyl, qui à son tour altère la synthèse des protéines bactériennes application intranasale de la mupirocine est largement utilisé éliminer la colonisation par S aureus et a été étudié comme moyen de prévention des infections staphylococciques associées aux soins, comme les infections du site opératoire et les infections sanguines chez les patients hémodialysés Avec l’augmentation récente du SARM d’origine communautaire, la mupirocine est maintenant être utilisé pour décoloniser les transporteurs dans le but d’empêcher rec Les tests de sensibilité à la mupirocine ne sont pas systématiquement pratiqués dans la plupart des laboratoires de microbiologie clinique. Il n’existe pas de points de rupture formellement définis pour la sensibilité à la mupirocine. Depuis que la mupirocine est devenue disponible, des formes distinctes de résistance ont été décrites. en association avec S aureus Une résistance faible est induite par des mutations ponctuelles dans le gène ileS chromosomique Une résistance élevée à la mupirocine est conférée par un nouveau gène, mupA, qui code pour une enzyme isoleucyl tRNA sythetase qui n’est pas sensible à la mupirocine Les concentrations locales de mupirocine sont élevées dans les zones où elle est appliquée, mais une résistance élevée et faible à la mupirocine a été associée à un échec du traitement de décolonisation L’utilisation répandue de la mupirocine a été liée à l’augmentation des taux de résistance à la fois au niveau institutionnel et au niveau national Une récente étude randomisée sur l’utilisation de la mupirocine pour la décolonisation de SARM a rapporté un pourcentage élevé de résistance à la mupirocine lors de l’inclusion dans l’étude, soulignant la nécessité de tester la résistance à la mupirocine avant la mise en œuvre régulière de la mupirocine. facteurs de la colonisation nasale par le SARM résistant à la mupirocine chez les patients d’une unité de soins intensifs chirurgicaux, de traumatologie et de brûlures SICU dans un établissement où l’utilisation de la mupirocine est rare

Méthodes

Épidémiologie et collection de la culture Le cadre de l’étude était la SICU à l’Hôpital Barnes-Jewish, hôpital de soins tertiaires à St Louis, Missouri. Tous les patients admis à la SICU de décembre à décembre avaient une culture d’écouvillonnage nasal à l’admission à l’hôpital. pour détecter la colonisation de SARM Surveillance cultures nasales ont été effectuées chaque semaine et à la sortie de l’hôpital pour les patients restant & gt; h Les patients infectés par SARM ont été placés en isolement avec des précautions de contact Ce programme de surveillance active n’incluait pas de protocole pour la décolonisation par SARM, et la décolonisation par mupirocine intranasale n’était pas systématiquement prescrite par les médecins de la SICU. à Barnes-Jewish Hospital ne sont pas systématiquement dépistés pour SARM ou décolonisés avant les interventions chirurgicales électivesDonnées démographiques et cliniques, y compris les conditions et les résultats comorbides, ont été recueillies prospectivement pour tous les patients admis à la SICU pour & gt; h Les patients ont été inclus dans l’analyse une seule fois, avec leur culture nasale positive pour SARM Les données ont été analysées en utilisant SPSS, version SPSS Les facteurs de risque pour la résistance à la mupirocine ont été évalués en utilisant le test exact de Fisher pour les variables binomiales et une régression logistique univariée pour les variables le test U de Mann-Whitney pour les variables continues A -tailed P value & lt; St Louis, des échantillons de microbiologie ont été prélevés sur les deux narines antérieures de chaque patient, transportés et stockés à température ambiante, et inoculés directement sur des plaques de gélose au sel de mannitol BD Diagnostics Les plaques ont été incubées à ° C et examinées pour la croissance après-h. Cette technique a déjà montré une sensibilité et une spécificité similaires à la culture en bouillon dans notre laboratoire. tests avec le test d’agglutination au latex Staph LifeSign Des isolats de S aureus confirmés ont été repiqués dans du bouillon Trypase soja avec du BD Diagnostics de sang de mouton, puis sur un agar de dépistage d’oxacilline contenant μg / mL d’oxacilline. ont été considérés comme résistants à la méticilline. Les premiers résultats de culture positifs pour SARM de chaque patient ont été stockés dans du lait écrémé stérile à – ° C. Les isolats ont ensuite été repiqués sur BBL trypticase soja agar avec du sang de mouton BD Diagnostics et incubés à ° C pendant une seconde sous-culture. même méthode Des colonies isolées ont été utilisées pour inoculer une solution saline stérile pour correspondre visuellement à un étalon McFarland et ont été inoculées sur une plaque Mueller Hinton II A mupirocine Etest AB Une bande de Biodisk a été appliquée Après h d’incubation à ° C, la MIC a été lue MIC, & lt; μg / mL, CMI de faible niveau résistant, – μg / mL, ou CMI de haut niveau résistant, μg / mLAnalyse moléculaire Tous les isolats résistants à la mupirocine et les isolats sensibles à la mupirocine sélectionnés au hasard pendant la même période ont été cultivés pendant une nuit dans du bouillon trypticase soja puis l’ADN centrifugé a été extrait des pastilles en utilisant la méthode décrite par Kalia et al en combinaison avec un kit d’extraction d’ADN QIAamp Qiagen La séquence répétitive PCR utilisant des amorces RWA a été réalisée en utilisant la méthode décrite par Del Vecchio et al. Bio-Rad Laboratories a été utilisé pour déterminer la parenté des souches. L’amplification de la PCR a été réalisée sur chaque isolat pour la détection des gènes mecA, lukS-PV et lukF-PV, comme décrit précédemment L’élément mec de la cassette staphylococcique a été typé. chaque isolat en utilisant la méthode de PCR multiplex en temps réel décrite par Francois et al Utilisation de l’antibiotique Les dossiers de pharmacies d’hospitalisation de chaque patient qui était positif pour SARM pour le cur. L’examen des dossiers médicaux de toutes les admissions à notre hôpital au cours de l’année précédente a été effectué pour les patients qui se sont révélés atteints de SARM résistant à la mupirocine. Les dossiers de pharmacies ambulatoires n’étaient pas disponibles pour examen. Les quantités de mupirocine et de d’autres antibiotiques couramment prescrits utilisés à l’échelle de l’hôpital au cours de chaque mois de la période d’étude ont été déterminés à partir des dossiers de pharmacie hospitalière

Résultats

La répartition de la population étudiée est résumée sur la figure. Pendant la période d’étude, les patients admis à la SICU avaient un résultat positif à la culture du SARM sur les écouvillons nasaux. Trente-six échantillons de ces patients n’étaient pas sauvés et n’étaient pas disponibles pour les tests de sensibilité à la mupirocine. % des isolats disponibles étaient résistants à la mupirocine [%] avec une faible résistance et [%] à une résistance élevée

Figure Vue largeDownload slideDistribution de la population à l’étude SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SARM, spécimen d’écouvillon nasal testé positif pour SARM; -MRSA, spécimen d’écouvillon nasal testé négatif pour SARM; SICU, unité de soins intensifs chirurgicaux aTrois-six isolats de MRSA n’ont pas été stockés et n’étaient pas disponibles pour des tests supplémentaires. View View largeDownload slideDistribution de la population à l’étude SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; SARM, spécimen d’écouvillon nasal testé positif pour SARM; -MRSA, spécimen d’écouvillon nasal testé négatif pour SARM; SICU, unité de soins intensifs chirurgicaux aTrois-six isolats de MRSA n’ont pas été stockés et n’étaient pas disponibles pour d’autres tests Les caractéristiques des patients qui avaient une culture de tampon nasal sont positives pour le SARM et qui sont restés & gt; Trente pour cent de ces patients présentaient un SARM résistant à la mupirocine Une comparaison des patients atteints de SARM sensibles à la mupirocine avec des patients atteints de SARM à la mupirocine est présentée dans le tableau Les patients colonisés par un SARM résistant à la mupirocine étaient significativement plus âgés âge, années et années; P = et étaient plus susceptibles d’avoir été admis à l’hôpital juif Barnes au cours des mois précédents que les patients MRSA sensibles à la mupirine. P = La mortalité hospitalière était plus élevée chez les patients colonisés par MRSA résistant à la mupirocine que chez les patients colonisés par mupirocine. SARM sensible% vs%; P = Les patients atteints de MRSA résistants à la mupirocine et sensibles à la mupirocine étaient également susceptibles d’avoir contracté le SARM dans la SICU% vs%; P =

Tableau View largeTélécharger la diapositive Comparaison des patients admis à l’unité de soins intensifs chirurgicaux SICU pour & gt; h qui ont été colonisés avec Staphylococcus aureus résistant à la méticilline résistant à la mupirocine MRSA chez les patients colonisés par MRSATable sensibles à la mupirocine View largeTélécharger slideComparaison des patients admis à l’unité de soins intensifs chirurgicaux SICU pour & gt; Les patients qui ont été colonisés par le SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline résistant à la mupirocine avec des patients colonisés par des MRSAR sensibles à la mupirocine. Les résultats du typage moléculaire des isolats MRSA résistants à la mupirocine et des isolats sensibles sélectionnés sont présentés dans la Figure 29. % ont contenu SCCmec type II,% étaient positifs pour SCCmec type IV, et testés négatifs pour les deux Aucun isolat testé positif pour lukS-PV ou lukF-PV, qui sont des gènes codant pour la toxine Panton-Valentine leucocidine Analyse des clusters des résultats PCR répétitifs des souches résistantes à la mupirocine et des souches de MRSA sensibles à la mupirocine ont révélé un grand groupe constitué d’isolats SCCmec II-positifs. Ce groupe contenait des souches résistantes à la mupirocine et à haut niveau, ainsi que des isolats sensibles à la mupirocine. Les isolats IV-positifs ont également été identifiés et contenaient une plus grande proportion de résul- istant isolates Les souches qui ont été testées négatives pour SCCmec II et IV ont été soumises à un laboratoire de référence pour des tests complémentaires. Une était positive pour SCCmec III et les autres étaient non typables avec des amorces standard pour SCCmec mais étaient phénotypiquement résistantes à la méthicilline et mecA positives par PCR directe test d’amorce pour le gène

Figure Vue largeDownload slideAssociation des produits PCR des souches de SARM de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline résistantes à la mupirocine et des souches de SARM sensibles à la mupirocine en utilisant la PCR à séquences répétitives avec des amorces RWA Parmi les isolats testés, étaient sensibles, résistants à un niveau élevé et faibles -level résistant, SCCmec IV; H, CMI de haut niveau de résistance à la mupirocine, ⩾ μg / mL; L, résistance de bas niveau MIC, – μg / mL; Mu, mupirocin; -, négatif pour SCCmec II et IV voir Résultats; S, MIC sensible à la mupirocine, & lt; pg / ml; , SCCmec IIFigure View largeTélécharger slideCluster analyse des produits de PCR de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline résistant à la mupir MRSA souches et souches MRSA sensibles à la mupirocine en utilisant la PCR à séquences répétitives avec des amorces RWA Des isolats testés, étaient sensibles, étaient de haut niveau résistant, et étaient résistants à faible niveau, SCCmec IV; H, CMI de haut niveau de résistance à la mupirocine, ⩾ μg / mL; L, résistance de bas niveau MIC, – μg / mL; Mu, mupirocin; -, négatif pour SCCmec II et IV voir Résultats; S, MIC sensible à la mupirocine, & lt; pg / ml; Le taux d’utilisation de la mupirocine dans l’ensemble de l’hôpital pendant la période d’étude était de jours-traitement par patient-jour. Dans la USIC, le taux d’utilisation de la mupirocine était de jours-patients par patient-jour pendant la période étudiée. Toutes les fluoroquinolones distribuées à l’échelle de l’hôpital pendant la période d’étude ont été définies et les doses quotidiennes définies par patient-jour respectivement. Deux patients dont les résultats de culture étaient positifs au SARM avaient reçu de la mupirocine pendant l’hospitalisation actuelle et avant leur premier résultat positif. Le patient avait un SARM sensible à la mupirocine et un patient avait un SARM de haut niveau résistant à la mupirocine. Les deux avaient reçu de la mupirocine par voie topique pour des plaies cutanées Aucun des patients atteints de SARM résistant à la mupirocine n’a reçu de mupirocine dans notre hôpital durant l’année précédant l’admission.

Discussion

Les rapports antérieurs de résistance à la mupirocine chez les patients atteints de S aureus provenaient principalement d’établissements présentant des niveaux élevés de résistance dans le contexte de l’utilisation généralisée de la mupirocine, avec des taux de résistance allant de% à%. Le taux de résistance à la mupirocine dans notre population étudiée% se situe dans la fourchette supérieure des taux de résistance% -% d’isolats cliniques de SARM dans l’étude SENTRY aux États-Unis. À notre connaissance , le taux de notre étude est le taux le plus élevé de la résistance signalée par un seul établissement en l’absence d’utilisation systématique de mupirocine. La majorité des isolats de MRSA résistants à la mupirocine dans notre population étudiée étaient positifs pour SCCmec II, ce qui est compatible avec MRSA associé aux soins de santé traditionnels, plutôt que SARM associé à la communauté La résistance à la mupirocine de haut niveau et de faible niveau a été observée dans tous les groupes identifiés b Ceci est cohérent avec un rapport récent montrant que la résistance à la mupirocine de haut niveau a été répartie entre différents clones de SARM dans un hôpital Cette tendance résulte probablement de l’acquisition de plasmides portant des gènes de résistance provenant d’autres souches de S aureus ou d’espèces de Staphylococcus coagulase négative, un phénomène qui a été documenté in vitro et, récemment, in vivo Les patients atteints de SARM résistants à la mupirocine n’étaient pas plus susceptibles Cependant, les données épidémiologiques soutiennent l’hypothèse selon laquelle la colonisation par SARM résistante à la mupirocine chez les patients de cette étude a été acquise dans le milieu de soins. Les patients colonisés par le SARM résistant à la mupirocine étaient significativement plus susceptibles d’avoir été admis à l’hôpital de l’année précédente que les patients atteints de SARM à la mupirocine Les SARM résistants à la mupirocine étaient également significativement plus âgés que les patients atteints de SARM sensibles à la mupirocine, ce qui, avec la mortalité hospitalière plus élevée dans ce groupe, semble indiquer une population plus malade ayant plus de contacts avec le système de santé avant l’admission. les patients de notre étude avaient une exposition limitée à la mupirocine pendant l’hospitalisation actuelle et que les patients porteurs de souches résistantes à la mupirocine n’avaient pas été hospitalisés dans notre hôpital au cours de l’année précédente. Nous ne pouvons pas exclure la possibilité que les patients recevaient un traitement par la mupirocine en ambulatoire, entraînant des taux de résistance plus élevés. Cependant, nous pouvons affirmer que la politique ou la pratique de routine de notre institution n’est pas de dépister le SARM en préopératoire. décoloniser les patients connus pour être des porteurs de SARMNotre étude révèle un taux élevé de résistance à la mupirocine, y compris Résistance élevée, malgré une faible utilisation de la mupirocine dans notre établissement. Cela pourrait constituer un substrat pour une résistance plus répandue si une pression sélective était appliquée en augmentant l’utilisation de mupirocine. La résistance à la mupirocine n’est pas courante dans la plupart des établissements. l’utilisation de la mupirocine est faible, souligne le besoin de tests de base et de surveillance subséquente de la résistance à la mupirocine avant de mettre en œuvre des stratégies de lutte contre l’infection qui dépendent fortement de la mupirocine pour la décolonisation par SARM.

Remerciements

Nous remercions Joan Hoppe-Bauer, pour son aide dans le stockage et la gestion des isolats; Rebecca Guth, pour son aide à l’analyse statistique; et Linda McDougal et le Dr Brandi Limbago, Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, Atlanta, Géorgie, pour leur aide à mieux caractériser les isolats non typables de Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline. Centres de contrôle et de prévention des maladies UCI et Instituts nationaux de la santé et maladies infectieuses KAI – à DKWPotentiel conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits

Sylvie

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