Diagnostiquer et prendre en charge le diabète chez les patients infectés par le VIH: Concepts actuels

Diagnostiquer et prendre en charge le diabète chez les patients infectés par le VIH: Concepts actuels

Le diabète sucré est une affection fréquente associée à une morbidité et une mortalité associées significatives. Le diagnostic et la prise en charge du diabète chez les patients infectés par le VIH constituent un sujet particulièrement pertinent à mesure que la population infectée par le VIH vieillit et que les personnes infectées par le VIH souffrent de comorbidités médicales chroniques. Cette étude porte sur l’épidémiologie du diabète chez les patients infectés par le VIH et sur les objectifs de diagnostic, de prise en charge et de traitement du diabète chez les patients infectés par le VIH. Patients infectés Nous mettons en évidence les directives thérapeutiques les plus récentes de l’American Diabetes Association et de l’Association européenne pour l’étude du diabète, en insistant sur l’individualisation de la pharmacothérapie et des objectifs thérapeutiques. patients infectés avec DM et des mesures pour empêcher d’autres c complications de DM

VIH, diabète sucré, CVDDiabetes mellitus DM est une affection fréquente, affectant% de la population américaine , avec des estimations de prévalence de DM dans le virus de l’immunodéficience humaine VIH jusqu’à% DM est une cause majeure de maladies cardiovasculaires CVD, cécité, insuffisance rénale terminale, amputations et hospitalisationsLes objectifs de cette revue sont d’informer les cliniciens sur le diagnostic et la prise en charge du diabète chez les patients infectés par le VIH, avec une discussion détaillée des objectifs thérapeutiques et de la réduction des risques de MCV. patients infectés par le VIH suit les mêmes directives générales que chez les patients non infectés par le VIH, il y a des considérations spécifiques en ce qui concerne l’utilisation du test hémoglobine Ac HbAc chez les personnes infectées par le VIH et les interactions de certains médicaments antirétroviraux.

ÉPIDÉMIOLOGIE DU DM CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH

La prévalence de la DM chez les patients infectés par le VIH varie de% à% et varie selon la composition de la cohorte étudiée, la manière dont le diagnostic de DM est établi et la manière dont les facteurs de risque sont pris en compte dans l’analyse des preuves contradictoires sur la question de savoir si l’infection par le VIH est un facteur de risque indépendant de DM, certaines études montrant un risque accru [,,] et d’autres ne montrant aucun effet indépendant du VIH sur DM ou produisant un effet inverse [,,] rôle du VIH dans le diabète, certains facteurs sont clairement associés au diabète, notamment l’âge, l’obésité et les facteurs génétiques. D’autres facteurs influencent l’incidence du diabète dans la population générale mais sont plus fréquents chez les patients infectés par le VIH: infection par le virus de l’hépatite C de certains médicaments: antipsychotiques atypiques, corticostéroïdes, utilisation d’opiacés et faible taux de testostérone De plus, lipoatrophie associée à l’ART et accumulation de graisse viscérale / lipohypertrophie et infla liée au VIH augmentation des cytokines pro-inflammatoires et / ou des acides gras libres sont des facteurs de risque de diabète chez les patients infectés par le VIH Pour plus d’informations concernant l’étiologie du diabète chez les patients infectés par le VIH, les lecteurs sont invités à consulter un article complet.

EFFETS DES MÉDICAMENTS SPÉCIFIQUES SUR LE RISQUE DE DM

Traitement antirétroviral

Les études précliniques démontrent que les inhibiteurs de la protéase augmentent la résistance à l’insuline par des effets sur le transporteur GLUT et diminuent la sécrétion d’insuline par des effets sur la fonction des cellules β, mais l’impact clinique de ces changements n’est pas clair. Les agents antirétroviraux de première génération, tels que la stavudine et l’indinavir, sont fortement associés au développement du diabète. L’utilisation de ces agents a culminé dans – et diminué à travers – Une étude a révélé que l’incidence du diabète atteignait – par personne-années de suivi PYFU La comparaison directe des schémas thérapeutiques antirétroviraux actuellement prescrits a révélé que l’éfavirenz augmentait le taux de glucose à un degré supérieur à celui de l’atazanavir, bien que la différence soit faible d’environ mg / dL , et l’effet global de l’ART actuel sur le métabolisme du glucose est modeste chez la plupart des patients

Statins

Les statines sont couramment utilisées chez les patients infectés par le VIH et peuvent augmenter la résistance à l’insuline et la DM , bien que les études sur les patients infectés par le VIH aient été mitigées probablement ne l’emportent pas sur les avantages du traitement par statine dans la population générale ou chez les patients infectés par le VIH

DIABÈTE DIAGNOSTIC

Définitions du diabète et du prédiabète

Le tableau montre les définitions actuelles de l’ADA de l’American Diabetes Association sur le DM et le prédiabète

Tableau Définitions de Prédiabète et Diabetesa Hémoglobine Acide Glucose plasmatique à jeun Glucose aléatoire Glucose Test de tolérance au glucose oral Diabète ≥% ≥ mg / dL ≥ mmol / L ≥ mg / dL ≥ mmol / L avec polyurie et polydipsie ≥ mg / dL ≥ mmol / L Prédiabète % -% – mg / dL – mmol / L … – mg / dL – mmol / L normal & lt;% ≤ mg / dL ≤ mmol / L … ≤ mg / dL ≤ mmol / L Hémoglobin Acb Plasma à jeun Glucose Plasma aléatoire Glucose Oral Test de tolérance au glucose Diabète ≥% ≥ mg / dL ≥ mmol / L ≥ mg / dL ≥ mmol / L avec polyurie et polydipsie ≥ mg / dL ≥ mmol / L Prédiabète% -% – mg / dL – mmol / L … – mg / dL – mmol / L Normal & lt;% ≤ mg / dL ≤ mmol / L … ≤ mg / dL ≤ mmol / L a Toutes les valeurs de laboratoire doivent être confirmées par des tests répétésb L’hémoglobine Ac peut être imprécise dans le cadre du virus de l’immunodéficience humaine. il n’est pas recommandé par ces auteurs pour le diagnostic du diabète

Utilisation de l’HbAc chez les patients infectés par le VIH

HbAc est le pourcentage d’hémoglobine glyquée et reflète l’état du glucose à long terme. Dans des conditions associées à une durée de vie raccourcie des globules rouges, comme l’anémie hémolytique et la grossesse, seule la glycémie à jeun ou les tests de tolérance au glucose doivent être utilisés pour diagnostiquer le DM. Les données s’accumulent que HbAc peut sous-estimer la glycémie chez les individus infectés par le VIH Bien que le degré de discordance ait varié, un volume corpusculaire moyen plus élevé, l’utilisation d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse spécifiquement l’abacavir et un nombre de CD inférieur ont été associés à la discordance

Recommandations de test

Compte tenu de la discordance possible entre HbAc et contrôle glycémique, nous croyons qu’il serait prudent d’utiliser la glycémie à jeun pour diagnostiquer le diabète, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque d’imprécision de la HbAc. Nous approuvons les lignes directrices du ministère de la Santé. que les tests de glycémie à jeun devraient être effectués tous les mois chez tous les patients infectés par le VIH et que les cliniciens devraient envisager des tests – des mois après le début des TAR

PRÉVENIR LE DIABÈTE

Bien qu’un examen détaillé de la prévention de la DM dépasse la portée de cet article, les lecteurs sont invités à consulter les Normes de soins médicaux dans le diabète pour les lignes directrices sur la prévention du diabète, page S; disponible à l’adresse: http: // carediabetesjournalsorg / content // Supplement_ / Sextract La mise en œuvre pratique de ces directives peut être réalisée grâce à des options communautaires, telles que le programme de prévention DM de l’Association des jeunes hommes chrétiens basé sur des preuves disponibles sur: http: // wwwymcanet / Prévention du diabète /

GESTION DU DIABÈTE

Nouvelles lignes directrices axées sur la gestion individuelle

Les lignes directrices actuelles pour la gestion du diabète publiées par l’ADA et l’Association européenne pour l’étude du diabète mettent l’accent sur une approche centrée sur le patient dans laquelle les recommandations sont «basées sur les besoins, préférences et tolérances de chaque patient». pénurie d’essais comparatifs directs entre médicaments de deuxième intention, les décisions de prise en charge dépendent à la fois des préférences du patient et des résultats cliniques souhaités

Gestion initiale

La modification du mode de vie peut avoir un impact significatif sur le contrôle de la glycémie et sur l’évolution de la DM La référence à un diététicien enregistré pour un traitement nutritionnel médical est recommandée pour tous les patients atteints de DM , car une perte de poids aussi minime peut avoir un impact sur le contrôle glycémique De plus, une activité physique aérobique d’intensité modérée est recommandée chez les adultes atteints de diabète

Commutation Art Régimes

Les schémas thérapeutiques antirétroviraux doivent être envisagés si un patient est sous lopinavir / ritonavir ou un analogue de la thymidine, la zidovudine, la stavudine ; cependant, changer d’autres médicaments est un bénéfice incertain

Recommandations de régime

Les lignes directrices de l’American Heart Association et du American College of Cardiology sur la gestion du surpoids et de l’obésité chez les adultes recommandent un régime alimentaire à apport calorique réduit dans le cadre d’une intervention globale de modification du mode de vie. jour pour les femmes ou – calories / jour pour les hommes; un déficit énergétique ou des calories par jour, selon l’individu; ou un régime basé sur des preuves qui limite un certain type d’aliments, par exemple, des aliments riches en glucides pour créer un déficit énergétique. Les recommandations diététiques pour les patients atteints de DM comprennent la consommation de glucides, limitant la consommation de boissons sucrées et suivant un régime méditerranéen. ] Un guide d’alimentation amical pour les patients est disponible sur http: // wwwdiabetesorg / food-and-fitness / food / what-can-i-eat /

Recommandations d’exercices

L’exercice aérobique est recommandé pendant au moins quelques minutes par semaine, réparties sur au moins plusieurs jours par semaine, avec un entraînement musculaire deux fois par semaine. Les cliniciens peuvent recommander plusieurs stratégies pour augmenter l’activité physique chez leurs patients : un partenaire podomètre avec une cible, p. ex., étapes / jour, ou counseling individualisé avec prescription d’exercices physiques Lier des patients à des programmes en milieu communautaire ou en milieu de travail peut augmenter la participation à l’exercice

Thérapie médicamenteuse

Si le contrôle de la glycémie n’est pas optimisé par une modification du mode de vie seul, un traitement médicamenteux devrait être instauré. Tableau fournit un résumé des médicaments de DM soulignant les considérations spéciales chez les patients infectés par le VIH.

Sensibilisation à l’insuline Metformine Glucophage, Glucophage XR, Fortamet, GlumetzaRiomet Le Dolutegravir augmente les concentrations de metformine Sulfonylurées Stimule la libération d’insuline par les cellules β du pancréasRéduit la production de glucose Augmentation de la glycémie par l’amélioration de la réponse des cellules cibles à l’insuline augmenter Surveiller attentivement Pioglitazone Actos Incretins GLP- Analogues Augmenter la sécrétion d’insuline dépendant du glucoseDiminuer la sécrétion inappropriée de glucagonAugmenter la cellule β Augmenter la synthèse de l’insuline et la libération des cellules β pancréatiquesDécraser la sécrétion de glucagon par les cellules pancréatiques αLa sécrétion réduite de glucagon entraîne une diminution de la production de glucose hépatique Sitagliptine Januvia Les gliptines ont des cibles moléculaires sur les cellules immunitaires; cependant, aucune preuve que l’utilisation de la gliptine ne modifie les CD ou le VIH. La RNASaxagliptine interagit avec les puissants CYPA / inhibiteurs, par exemple le ritonavir; Réduire la réabsorption du glucose filtré de la lumière tubulaire et abaisser le seuil rénal pour le glucoseAugmentation de l’excrétion urinaire du glucose Dapagliflozine Farxiga Si des inducteurs enzymatiques UGT, par exemple, le ritonavir sont co-administrés avec la canagliflozine, réduire la dose de saxagliptine en association avec la canagliflozine. envisager d’augmenter la dose à mg Canagliflozine Invokana Méglitinides Stimuler la sécrétion d’insuline par les cellules β pancréatiques Répaglinide Prandine En cas d’utilisation d’inhibiteurs CYPA / CYPC, de nombreux IP, les taux de répaglinide / natéglinide peuvent augmenter Surveiller avec précaution ETF et augmenter le natéglinide Nateglinide Mécanisme de classe Starlix Nom générique Considérations particulières sur les Biguanides du VIH Diminuer la production de glucose hépatique Améliorer la sensibilité à l’insuline Metformine Glucophage, Glucophage XR, Fortamet, GlumetzaRiomet Le Dolutegravir augmente les concentrations de metformine Sulfonylurées Stimuler les releas d’insuline Augmenter la sécrétion d’insuline pancréatique Rosiglitazone Avandia En cas d’utilisation avec des inhibiteurs du CYPC Pioglitazone Actos Incretins GLP- Analogues Augmentation de la sécrétion d’insuline dépendant du glucose Diminution de la sécrétion de glucagon inappropriéeAugmentation de la croissance / réplication des cellules βLiphase gastrique faible Liraglutide Victoza Exitatide Byetta Exenatide LAR Byetta Inhibiteurs de la DPP-IV LAR Augmenter la synthèse de l’insuline et libération des cellules β pancréatiquesDécrire la sécrétion de glucagon à partir des cellules α pancréatiquesDiminution de la sécrétion de glucagon entraînant une diminution de la production hépatique de glucose Sitagliptine Januvia Les gliptines ont des molécules ar cibles sur les cellules immunitaires; cependant, aucune preuve que l’utilisation de la gliptine ne modifie les CD ou le VIH. La RNASaxagliptine interagit avec les puissants CYPA / inhibiteurs, par exemple le ritonavir; Réduire la réabsorption du glucose filtré de la lumière tubulaire et abaisser le seuil rénal pour le glucoseAugmentation de l’excrétion urinaire du glucose Dapagliflozine Farxiga Si des inducteurs enzymatiques UGT, par exemple, le ritonavir sont co-administrés avec la canagliflozine, réduire la dose de saxagliptine en association avec la canagliflozine. envisager d’augmenter la dose à mg Canagliflozine Invokana Méglitinides Stimuler la libération d’insuline par les cellules β pancréatiques Répaglinide Prandine En cas d’utilisation avec les inhibiteurs CYPA / CYPC, de nombreux IP, les taux de répaglinide / natéglinide peuvent augmenter Surveiller avec précaution ETF et ETR peuvent augmenter le natéglinide Nateglinide Starlix Abréviations: CYP, cytochrome P ; DPP-IV, dipeptidyl peptidase; EFV, éfavirenz; ETR, etravirine; GLP-, peptide analogue au glucagon; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; LAR, libération à action prolongée; PI, inhibiteur de protéase; UGT, UDP-glucuronosyltransféraseView Large

Metformine

Le médicament de première intention pour la DM est la metformine. Les avantages de la metformine comprennent une diminution moyenne de la HbA%, un long historique de données sur l’innocuité et l’efficacité, aucune hypoglycémie en administration seule, aucun gain de poids et un générique peu coûteux. Les inconvénients comprennent les effets secondaires gastro-intestinaux, en particulier les nausées et la diarrhée, qui peuvent être minimisés en prescrivant une faible dose et en titrant Un autre effet secondaire rare est l’acidose lactique Les contre-indications à la metformine reflètent le risque accru de lactique associé acidose: maladie rénale chronique avec la créatinine & gt; mg / dL chez les femmes et & gt; mg / dl chez les hommes, hypoxie, maladie hépatique décompensée, insuffisance cardiaque congestive grave, abus d’alcool et antécédents d’acidose lactique, sauf s’il existe des antécédents spécifiques liés à la stavudine ou à la didanosine sans récidive. Des précautions particulières doivent être prises lorsque la metformine est administrée en concomitance avec le dolutégravir, car le dolutégravir augmente la concentration de metformine

Traitements de deuxième ligne

Après la modification du mode de vie et la metformine, si un patient n’est toujours pas atteint, il existe plusieurs options de traitement

Sulfonylurées

Les sulfonylurées, par exemple, le glipizide et le glyburide agissent en stimulant la libération d’insuline par les cellules β pancréatiques. Les avantages des sulfonylurées comprennent une diminution de l’HbAc%, un long historique de données sur l’innocuité et l’efficacité, des diminutions prouvées des événements microvasculaires et des coûts relativement faibles. – kg, hypoglycémie due au mécanisme d’action, et taux d’échec élevé, c’est-à-dire un temps de contrôle court sur la sulfonylurée avant qu’une thérapie supplémentaire ne soit nécessaire

Thiazolidinediones

Les thiazolidinediones rosiglitazone et pioglitazone agissent en améliorant la réponse cellulaire cible à l’insuline, abaissant ainsi le glucose Les avantages du traitement par thiazolidinedione sont un% Abaissement de l’HbAc et pas d’hypoglycémie Il y a un bénéfice potentiel de la pioglitazone , et la pioglitazone augmente lipoprotéine, abaisse les triglycérides et diminue la graisse hépatique Les thiazolidinediones présentent un faible taux d’échec comparé aux sulfonylurées, et un effet bénéfique modeste sur la lipoatrophie peut être obtenu Les inconvénients comprennent le coût élevé sans formulation générique disponible, gain de poids, rétention hydrique, et l’aggravation de l’ICC, y compris chez les patients présentant un dysfonctionnement diastolique, un œdème maculaire, une ostéoporose / fracture et un risque accru de cancer de la vessie Les ventes de rosiglitazone étaient auparavant limitées en raison du risque accru d’événements cardiovasculaires. , les restrictions ont été supprimées à la mi-

Insuline

L’insuline est le médicament de deuxième intention préféré des patients atteints d’HbAc ≥% Le principal avantage de l’insuline est qu’elle peut entraîner une réduction importante, voire illimitée, de l’HbAc. Cependant, l’insuline peut entraîner une hypoglycémie, un gain de poids et des analogues de l’insuline. Récemment, on s’est inquiété des effets mitogéniques de l’insuline à action prolongée en raison de la liaison avec le récepteur du facteur de croissance analogue à l’insuline. Cependant, plusieurs études de grande envergure n’ont montré aucun effet de l’insuline à action prolongée sur l’incidence du cancer.

Insuline de départ

L’insulinothérapie peut être initiée avec l’insuline glargine au coucher, l’insuline détémir ou l’insuline Neutral Protamine Hagedorn à la dose de – unités, avec une augmentation de la dose de – unités tous les jours jusqu’à ce que la glycémie à jeun soit & lt; mg / dL mmol / L L’ajout d’insuline prandiale à action rapide maintenant disponible sous forme injectée ou inhalée peut être bénéfique si l’objectif glycémique à jeun n’est pas atteint avec l’insuline à action prolongée seule. patients atteints d’HbAc%, d’une maladie hépatique sévère ou d’une maladie rénale sévère

Incretins

Le GLP- glucagon-like peptide régule l’homéostasie du glucose en diminuant la charge de travail des cellules β et en améliorant la réponse des cellules β. Après ingestion, le GLP- est sécrété dans la circulation par les cellules neuroendocrines des cellules L de l’iléon distal et du côlon. améliore la sécrétion d’insuline glucose-dépendante GLP – régule également la vidange gastrique, diminue la demande d’insuline, diminue la sécrétion postprandiale de glucagon et augmente la satiété Il existe deux classes thérapeutiques qui influencent les analogues GLP-: GLP- et dipeptidyl peptidase DPP-IV inhibiteurs GLP- les analogues ont les mêmes effets que le GLP endogène, mais une demi-vie plus longue, et les inhibiteurs de la DPP-IV bloquent l’enzyme DPP-IV qui dégrade les GLP. Les analogues de GLP actuellement disponibles comprennent l’exénatide, le liraglutide et l’exénatide à libération prolongée. les avantages des analogues du GLP sont un pourcentage de diminution de l’HbAc, pas d’hypoglycémie, une perte de poids et la préservation de la masse / fonction des cellules β. Leurs inconvénients comprennent les effets secondaires gastro-intestinaux Des études post-commercialisation sont actuellement en cours pour examiner les risques accrus de pancréatite, de cancer de la thyroïde et de cancer du pancréas Actuellement disponibles Les inhibiteurs de la DPP-IV comprennent la sitagliptine, la saxagliptine, la vildagliptine et la linagliptine. Les désavantages comprennent une réduction relativement faible du taux d’HbAc, des effets secondaires gastro-intestinaux une diminution de l’intensité par rapport aux analogues du GLP, une réaction d’hypersensibilité possible et un coût élevé. Bien qu’un bénéfice possible de réduction des risques cardiovasculaires ait été rapporté, le bénéfice n’a pas été démontré. une étude signalant un taux accru d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque Les préoccupations concernant l’utilisation de la gliptine chez les personnes infectées par le VIH ont été soulevées, car les gliptines ont des cibles moléculaires sur les cellules immunitaires; Cependant, une petite étude n’a révélé aucun changement chez les patients infectés par le VIH traités par la sitagliptine. [Note importante: la saxagliptine interagit avec des inhibiteurs puissants du cytochrome PA, par exemple le ritonavir, et la dose de saxagliptine doit être réduite Considérant les différentes options de deuxième ligne, de nombreux cliniciens choisiraient une sulfonylurée en raison de la haute efficacité à faible coût avec une longue expérience de sécurité et d’efficacité. Un grand essai financé par l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales comparant les sulfonylurées, les incrétines à la fois un inhibiteur de la DPP-IV et un agoniste du GLP, et une insuline à action prolongée est en cours Actuellement, les décisions concernant le traitement de deuxième intention et subséquent doivent être individualisées, en tenant compte des caractéristiques cliniques et des préférences des patients.

AGENTS SUPPLÉMENTAIRES

Gliflozins

Le glucose est librement filtré dans les glomérules, puis réabsorbé dans le tubule proximal par le co-transporteur de glucose sodique SGLT Les inhibiteurs SGLT tels que la dapagliflozine et la canagliflozine bloquent la réabsorption du glucose d’une manière insulino-dépendante, et le glucose est ensuite excrété dans l’urine. Les inconvénients comprennent les conséquences de l’infection des voies urinaires par la glycosurie et des infections fongiques génitales, et potentiellement un risque cardiovasculaire accru, en particulier dans les premiers jours de l’initiation de la canagliflozine . Données des études post-commercialisation l’exploration de ce risque est encore en cours. Aucune interaction entre ART et dapagliflozine n’est attendue. Cependant, si les inducteurs de l’enzyme UDP-glucuronosyltransférase, par exemple, le ritonavir doivent être co-administrés avec la canagliflozine, les cliniciens pourraient envisager d’augmenter la dose en mg .

Méglitinides

Cette classe de médicaments comprend répaglinide Prandin et natéglinide Starlix, qui sont des médicaments à action rapide qui augmentent la libération d’insuline Ils sont dosés immédiatement avant un repas, et offrent les avantages de moins d’hypoglycémie que les sulfonylurées et plus de flexibilité avec le dosage. , nécessitent un dosage fréquent et n’ont qu’un effet modeste sur l’HbAc. Pour ces raisons, ils ne sont pas fréquemment utilisés

CIBLES GLYCÉMIQUES

La cible glycémique standard pour les patients atteints de diabète est HbAc <%, représentant une glycémie moyenne & lt; mg / dL mmol / L, valeurs à jeun et préprandiale & lt; mg / dL mmol / L, et glucose postprandial & lt; mg / dL mmol / L Dans la surveillance du traitement par DM, les cliniciens du VIH devraient considérer que l'objectif HbAc doit être plus rigoureux chez les patients infectés par le VIH, reflétant la sous-estimation de la glycémie par l'HbAc dans le VIH. de thérapie agressive dans le diabète nouvellement diagnostiqué , peut diminuer les complications macrovasculaires de la coronaropathie, des maladies cérébrovasculaires et des maladies vasculaires périphériques, bien que les résultats de l'étude aient été mitigés Atteindre les cibles glycémiques diminue la rétinopathie microvasculaire, la neuropathie, Cependant, des conséquences néfastes d'un contrôle glycémique plus intensif ont été observées dans les essais cliniques, y compris une augmentation de l'hypoglycémie sévère et une augmentation de la mortalité Ceci souligne le besoin d'individualisation des cibles. au départ, c.-à-d., un DM modéré avait tendance à faire mieux avec des cibles plus intensives pour le contrôle de la DM. ntrol HbAc% -% est plus approprié pour les patients plus jeunes et en meilleure santé, alors que le contrôle plus faible HbAc% -% peut être plus approprié pour les patients plus âgés avec de multiples comorbidités qui sont sujettes à l'hypoglycémie

PRÉVENTION MACROVASCULAIRE DE L’ENVELOPPE – CONSIDÉRATIONS SUPPLÉMENTAIRES

Facteurs de risque de MCV dyslipidémie, hypertension, tabagisme, antécédents familiaux de maladie coronarienne prématurée et présence d’albuminurie doivent être évalués chaque année. Dépistage non invasif et systématique des MCV chez les patients asymptomatiques, à l’exception de l’évaluation annuelle des pouls pédieux, non recommandé. le dépistage comprend l’évaluation annuelle des pouls de la pédale et la prise en compte des tests de l’index de la cheville et de l’appareil brachial. Le dépistage des maladies cérébrovasculaires n’est pas recommandé

Réduction complète des risques CVD

Les patients infectés par le VIH ont un risque plus élevé de MCV que les témoins non infectés par le VIH , probablement causés par une combinaison de facteurs tels que dérèglement métabolique, facteurs de style de vie tels que le tabagisme et l’inflammation chronique. Il a été démontré que les interventions ont un impact significatif sur les MCV chez les patients atteints de DM et devraient inclure: A: Thérapie antiplaquettaireB: Gestion de la pression artérielleC: Gestion du cholestérolD: Gestion du diabète et du glucose: Cessation du tabagisme

Thérapie antiplaquettaire

Les patients présentant un risque accru de MCV doivent recevoir de l’aspirine ASA, bien que la résistance à l’AAS, ou «réponse antiplaquettaire inférieure à la normale aux doses standards d’aspirine», soit fréquente chez jusqu’à […]% des patients de la population générale prenant de l’aspirine. Une étude pilote sur l’AAS chez des patients infectés par le VIH a montré que l’activation plaquettaire et l’activation immunitaire dans la maladie traitée par le VIH étaient atténuées par semaine de traitement à l’AAS Ceci est un bénéfice supplémentaire potentiel de l’AAS chez les patients infectés par le VIH.

Tension artérielle

Les directives JNC du Comité national mixte recommandent que les patients avec DM âgés de ≥ ans débutent un traitement pharmacologique pour abaisser la tension artérielle à la pression artérielle systolique SBP & gt; mm Hg ou pression artérielle diastolique DBP & gt; mm Hg pour traiter les objectifs SBP & lt; mm Hg et DBP & lt; Les patients atteints de diabète noir incluent un diurétique thiazidique ou un bloqueur des canaux calciques CCB dans leur régime antihypertenseur et que les patients diabétiques non noirs comprennent un diurétique thiazidique, un inhibiteur de l’ECB, un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine. leur régime

Gestion du cholestérol

Les lignes directrices sur le traitement du cholestérol ACC / AHA recommandent que tous les patients atteints de diabète de faible densité LDL-c-mg / dL sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique prennent une intensité modérée si le risque de MCV calculé est de & lt;% ou Le risque cardiovasculaire calculé à haute intensité est ≥% de statine Ces recommandations recommandent de vérifier la réponse thérapeutique – des semaines après le début du traitement et tous les mois après. La réduction attendue du LDL-c est d’au moins% avec une statine de forte intensité. % avec une statine de moyenne intensité Les cliniciens doivent engager des discussions individualisées avec leurs patients, en considérant qu’un traitement moins agressif et / ou des cibles peuvent convenir à certains patients. Des interactions médicamenteuses multiples entre traitement par statine et thérapie antirétrovirale existent. de thérapie

sly Fluvastatin PI Pas bien étudié; NNRTI ETR: peut ↑ fluvastatine Surveiller la réponse et titrer le dosage avec prudence Lovastatine PI ↑ substantielle dans les taux de statines, risque élevé d’effets indésirables Contre-indiqué NNRTI ETR, NVP: ↓ lovastatine possible Monitorage Réponse inhibiteur de l’intégrase EVG / cobicistat / TDF / FTC: significatif ↑ lovastatine attendu; contre-indiqué Pitavastatine PI Aucun ajustement posologique nécessaire NNRTI EFV: Aucun ajustement posologique nécessaire Pravastatine PI Effets variables; modérée ↑ pravastatine ASC et Cmax avec la plupart Aucune adaptation posologique de la pravastatine est requise Exceptions: DRV / r: Envisager une statine alternative Si prescrit, utiliser le dosage le plus bas possible, surveiller attentivement SQV RTV: ↓ pravastatine ASC Peut-être ↑ dosage de la pravastatine pour atteindre les objectifs lipidiques NNRTI EFV: ↓ pravastatine ASC Peut-être ↑ pravastatine dosage pour atteindre les objectifs lipidiques Rosuvastatine PI ATV / r: ↑ rosuvastatine Cmax Envisager une alternative statine Si prescrit, utiliser la posologie la plus faible possible mg / jour, surveiller attentivement Ne pas dépasser mg / jour DRV / r : ↑ rosuvastatine Cmax Utiliser le plus faible dosage possible, surveiller attentivement LPV / r: ↑ rosuvastatine Cmax Envisager une alternative statine Si prescrit, utiliser le dosage le plus bas possible, surveiller attentivement Ne pas dépasser mg / jour TPV / r: ↑ rosuvastatine Cmax Utiliser le dosage le plus bas possible soigneusement inhibiteur de l’intégrase EVG / cobicistat / TDF / FTC: rosuvastatine ASC ↑%, Cmax ↑%; titrer la dose de statine en conséquence Simvastatine PI ↑ importante dans les niveaux de simvastatine, risque élevé d’effets indésirables NNRTI contre-indiqué EFV: ↓ simvastatine ASC •% peut avoir besoin ↑ dose de simvastatine pour atteindre les objectifs lipidiques ETR, NVP: ↓ simvastatine possible inhibiteur d’intégrase EVG / cobicistat / TDF / FTC: ↑ simvastatine significative attendue; ↑ Significatif ↑ des taux d’atorvastatine avec la plupart des IP TPV / r: contre-indiqué Pour les autres IP, commencer avec la dose la plus faible mg Surveiller l’activité antilipidique et titrer prudemment la dose de statine INNTI NTI: ↓ dans les taux d’atorvastatine; peut nécessiter ↑ dosage ETR: ↓ dans les niveaux d’atorvastatine; peut nécessiter ↑ dosage RPV: aucun ajustement posologique Inhibiteur de l’intégrase EVG / cobicistat / TDF / FTC: ↑ atorvastatine possible Commencer avec le dosage le plus faible Surveiller la réponse et doser la dose avec précaution Fluvastatine PI Pas bien étudié; NNRTI ETR: peut ↑ fluvastatine Surveiller la réponse et titrer le dosage avec prudence Lovastatine PI ↑ substantielle dans les taux de statines, risque élevé d’effets indésirables Contre-indiqué NNRTI ETR, NVP: ↓ lovastatine possible Monitorage Réponse inhibiteur de l’intégrase EVG / cobicistat / TDF / FTC: significatif ↑ lovastatine attendu; contre-indiqué Pitavastatine PI Aucun ajustement posologique nécessaire NNRTI EFV: Aucun ajustement posologique nécessaire Pravastatine PI Effets variables; modérée ↑ pravastatine ASC et Cmax avec la plupart Aucune adaptation posologique de la pravastatine est requise Exceptions: DRV / r: Envisager une statine alternative Si prescrit, utiliser le dosage le plus bas possible, surveiller attentivement SQV RTV: ↓ pravastatine ASC Peut-être ↑ dosage de la pravastatine pour atteindre les objectifs lipidiques NNRTI EFV: ↓ pravastatine ASC Peut-être ↑ pravastatine dosage pour atteindre les objectifs lipidiques Rosuvastatine PI ATV / r: ↑ rosuvastatine Cmax Envisager une alternative statine Si prescrit, utiliser la posologie la plus faible possible mg / jour, surveiller attentivement Ne pas dépasser mg / jour DRV / r : ↑ rosuvastatine Cmax Utiliser le plus faible dosage possible, surveiller attentivement LPV / r: ↑ rosuvastatine Cmax Envisager une alternative statine Si prescrit, utiliser le dosage le plus bas possible, surveiller attentivement Ne pas dépasser mg / jour TPV / r: ↑ rosuvastatine Cmax Utiliser le dosage le plus bas possible soigneusement inhibiteur de l’intégrase EVG / cobicistat / TDF / FTC: rosuvastatine ASC ↑%, Cmax ↑%; titrer la dose de statine en conséquence Simvastatine PI ↑ importante dans les niveaux de simvastatine, risque élevé d’effets indésirables NNRTI contre-indiqué EFV: ↓ simvastatine ASC •% peut avoir besoin ↑ dose de simvastatine pour atteindre les objectifs lipidiques ETR, NVP: ↓ simvastatine possible inhibiteur d’intégrase EVG / cobicistat / TDF / FTC: ↑ simvastatine significative attendue; Contre-indications Adapté des Lignes directrices du ministère de la Santé et des Services sociaux sur l’utilisation d’agents antirétroviraux chez les adultes et les adolescents infectés par le VIH. Disponible à: http: // aidsinfonihgov / ContentFiles / AdultandAdolescentGLpdf Tableaux a, b et d Section manuelle sur les interactions entre les médicaments hypolipidémiants et les ARV; voir http: // wwwhivvagov / provider / manuel-primary-care / lipid-lowering-medsaspAbbreviations: ↓, diminuer; ↑, augmenter; ARV, antirétroviral; ATV / r, atazanavir boosté par le ritonavir; AUC, aire sous la courbe; Cmax, concentration sérique maximale; DRV / r, darunavir boosté au ritonavir; EFV, éfavirenz; ETR, etravirine; EVG, elvitégravir; FTC, emtricitabine; LPV / r, lopinavir stimulé par le ritonavir; INNTI, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse; NVP, névirapine; PI, inhibiteur de protéase; RPV, rilpivirine; RTV, ritonavir; SQV, saquinavir; TDF, ténofovir; TPV / r, tipranavir boosté par le ritonavirView

PRÉVENTION D’UNE POUSSÉE MICROVASCULAIRE – CONSIDÉRATIONS SUPPLÉMENTAIRES

Pour prévenir les complications microvasculaires, les patients doivent passer des examens ophtalmologiques annuels pour détecter la rétinopathie. Pour éviter la néphropathie, une bonne maîtrise de la PA et des lipides est essentielle, ainsi qu’une microalbumine ponctuelle tous les mois pour dépister la néphropathie et les inhibiteurs de l’ECA ou les ARB. DM avec hypertension ou microalbuminurie Les patients doivent subir des examens des pieds tous les mois et une formation aux soins des pieds, avec une référence à la podiatrie s’il y a des signes de neuropathie.

Tableau Prévention des complications microvasculaires chez les patients diabétiques Mellitus Zone cible Recommandation Rétinopathie Examen ophtalmologique annuel Néphropathie Optimisation de la pression artérielle et du contrôle des lipides Microalbumine ponctuelle chaque mois pour dépister la néphropathie Inhibiteur de l’ECA / ARA chez les patients hypertendus ou microalbuminurie Neuropathie Tous les mois Recommandation en matière de rétinopathie Examen ophtalmologique annuel Néphropathie Optimiser la pression artérielle et le contrôle des lipides Tester la pression artérielle et le contrôle des lipides Tester chaque mois la néphropathie Inhibiteur de l’ECA / ARA chez les patients souffrant d’hypertension ou de microalbuminurie Neuropathie Tous les mois dans les soins des pieds Référence à la podiatrie en cas de preuve de neuropathie Abréviations: ACE, enzyme de conversion de l’angiotensine; BRA, bloqueur des récepteurs de l’angiotensineView Large

CONCLUSIONS

Le diabète sucré est une affection chronique prévalente avec de nombreux effets délétères, qui peuvent être accentués chez les patients atteints à la fois de DM et de VIH. Nous recommandons que les cliniciens effectuent un dépistage régulier de la DM chez les patients infectés par le VIH; Cependant, nous ne recommandons pas l’utilisation de la HbAc pour le dépistage. Dans le traitement du diabète, les changements de mode de vie sont critiques, car une perte de poids de% -% peut avoir des effets métaboliques importants. L’objectif de la HbAc est de <%> chez la plupart des patients, mais doit être individualisé en fonction des autres comorbidités du patient. Une approche globale pour prévenir les complications micro- et macrovasculaires chez les patients infectés par le VIH conduira aux meilleurs résultats

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

Sylvie

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