Réévaluer la tension artérielle normale

Réévaluer la tension artérielle normale

La maladie cardiovasculaire athérothrombotique est aujourd’hui la principale cause de morbidité et de mortalité dans le monde, avec une mortalité supérieure aux fléaux Les données probantes suggèrent que la plupart des maladies sont causées par des niveaux défavorables de plusieurs facteurs de risque facilement identifiables: pression artérielle, lipides sanguins, concentrations de glucose, indice de masse corporelle, tabagisme et activité physique nizagara.org. 2Les résultats peuvent être améliorés par des interventions sélectives qui poussent les facteurs de risque vers des niveaux optimaux, mais des questions importantes demeurent quant aux facteurs de risque à traiter, dans quels patients, à quels niveaux, et par quels moyens. L’étude du BMJ de cette semaine par Conen et ses collègues3 aide à répondre à certaines de ces questions. Il compare le risque cardiovasculaire sur deux ans chez les femmes ayant une tension artérielle normale élevée (130-139 / 85-89 mm Hg) à celles ayant une tension artérielle normale (120-129 / 75-84 mm Hg) et celles présentant une hypertension artérielle de référence. Elle a montré que les femmes ayant une pression artérielle normale avaient un risque plus faible d’accident cardiovasculaire majeur (risque relatif 0,61, intervalle de confiance à 95% de 0,48 à 0,76) et d’hypertension (0,42; 0,40 à 0,44) que les femmes ayant une tension artérielle normale élevée. Certains facteurs de risque, tels que l’usage du tabac, sont catégoriques, d’autres sont en continu et dans une large mesure. L’association d’une augmentation des maladies cardiovasculaires avec les niveaux les plus élevés de ces facteurs de risque continus a conduit à une stratégie d’identification des seuils pour les facteurs de risque individuels au-dessus desquels un traitement a été recommandé. Il est clair maintenant, cependant, qu’une telle stratégie est défectueuse pour deux raisons. Premièrement, la notion que les facteurs de risque ont une valeur seuil en dessous de laquelle ils ne confèrent pas de risque, et au-dessus de laquelle ils sont, est biologiquement invraisemblable et empiriquement fausse. La relation entre la pression artérielle ou le cholestérol sérique et la cardiopathie ischémique est “ log linéaire, ” ce qui implique qu’une modification donnée du facteur de risque (telle qu’une chute de la pression artérielle systolique de 10 mm Hg ou une réduction du cholestérol des lipoprotéines de basse densité de 1 mmol / l) réduit l’incidence des maladies cardiaques d’une proportion égale. La réduction du risque relatif est donc constante, mais la réduction du risque absolu est plus importante chez les patients présentant un risque de base plus élevé, sans égard à la raison pour laquelle leur risque est inférieur à la moyenne. le risque de base est élevé.Les données d’observation regroupées de 61 études prospectives de plus d’un million d’adultes ont montré des réductions proportionnelles de l’incidence de mortalité par AVC, cardiopathie ischémique et autres causes vasculaires pour une réduction donnée de la pression artérielle systolique ou diastolique entre 50 et 90 ans. Le risque d’effets indésirables a diminué jusqu’à une pression artérielle systolique de 115 mm Hg et une pression artérielle diastolique de 75 mm Hg, au-delà de laquelle les données étaient insuffisantes. Aucune différence significative n’a été observée dans la relation entre la pression artérielle et la mortalité toutes causes chez les hommes et les femmes. Le risque supplémentaire associé à une pression artérielle légèrement élevée a été confirmé.6 La deuxième raison pour laquelle la focalisation sur les seuils de traitement des facteurs de risque individuels est une stratégie erronée est que le risque global de maladie athérothrombotique des patients dépend de l’interaction entre tous leurs facteurs de risque. L’application d’un seuil de traitement pour un facteur de risque particulier ne tient pas compte de ce facteur et conduit à des recommandations visant à sur-traiter certaines personnes à faible risque et à sous-traiter certaines personnes à risque élevé. Par exemple, un jeune qui ne fume pas et qui n’a pas de diabète et qui a un taux de cholestérol total de 5,0 mmol / l et un cholestérol à lipoprotéines de haute densité de 1,4 mmol / l aurait un risque absolu relativement faible de maladie cardiovasculaire, même Si sa pression artérielle systolique était de 160 mm Hg.7 Néanmoins, les directives actuelles identifieraient un patient comme ayant besoin d’un traitement antihypertenseur.8 9 Inversement, les mêmes directives ne recommanderaient pas un traitement antihypertenseur à une personne âgée qui fumait et qui avait une pression artérielle systolique de 135 mm Hg, un cholestérol à lipoprotéines de haute densité inférieur et un cholestérol total plus élevé, même si une réduction de la pression artérielle systolique de 10 mm Hg réduirait le risque absolu chez le deuxième patient en raison du risque de base plus élevé .7 L’étude de Conen et ses collègues devrait être interprétée dans ce contexte. En raison de son grand nombre de participants et d’une méthodologie rigoureuse, les résultats d’un risque accru associé à une pression artérielle normale élevée chez les femmes sont probablement valables. Cette découverte est compatible avec le risque progressif de tension artérielle sur une large gamme et a été observée dans d’autres études. Cela dit, il serait trop simpliste de dire que l’étude définit un nouveau seuil pour l’hypertension “ l’hypertension ” cela devrait forcer les lignes directrices à être révisées. Il devrait plutôt rappeler aux praticiens que leur objectif ne devrait pas être de traiter la tension artérielle pour atteindre une valeur arbitraire, mais de traiter les patients avec une combinaison d’interventions ayant une efficacité connue pour réduire leur risque de maladie athérothrombotique. Cette approche a été préconisée pendant des années, mais elle n’est pas largement acceptée. Une telle approche nécessite que la pression artérielle (même à des valeurs inférieures à 130/90 mm Hg) soit interprétée comme un facteur contribuant au risque global.

Sylvie

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