La médecine basée sur les preuves: un mouvement en crise?

La médecine basée sur les preuves: un mouvement en crise?

Il y a plus de 20 ans que le Le groupe de travail sur la médecine factuelle a annoncé un nouveau paradigme ” pour enseigner et pratiquer la médecine clinique.1 Tradition, anecdote et raisonnement théorique des sciences fondamentales seraient remplacés par des preuves provenant d’essais contrôlés randomisés de haute qualité et d’études observationnelles, en combinaison avec l’expertise clinique et les besoins et souhaits des patients.La médecine fondée sur des données probantes est rapidement devenue une communauté intellectuelle énergique vouée à rendre la pratique clinique plus scientifique et empiriquement fondée et à obtenir ainsi des soins plus sûrs, plus cohérents et plus rentables.2 Parmi les réalisations, citons la Collaboration Cochrane pour rassembler et résumer les preuves des essais cliniques; établir des normes méthodologiques et de publication pour la recherche primaire et secondaire; 4 établir des infrastructures nationales et internationales pour élaborer et mettre à jour les guides de pratique clinique; 5 élaborer des ressources et des cours pour l’enseignement critique; 6 établir la base de connaissances pour la mise en œuvre et l’application des connaissances. les critiques craignaient que l’accent mis sur les données expérimentales ne dévaluât les sciences fondamentales et les connaissances tacites accumulées avec l’expérience clinique; ils ont également demandé si les résultats moyens des études cliniques pourraient éclairer les décisions concernant les patients réels, qui correspondent rarement à la description de la maladie et diffèrent de ceux inclus dans les essais de recherche8. D’autres ont soutenu que la médecine factuelle, si pratiquée avec compétence et compassion, pourrait accommoder les principes scientifiques de base, les subtilités du jugement clinique et les particularités cliniques et personnelles du patient.1 Deux décennies d’enthousiasme et de financement ont produit de nombreux succès pour la médecine factuelle. Les lignes directrices sur l’asthme de 1990 de la British Thoracic Society, élaborées par consensus, reposaient sur une combinaison d’essais randomisés et d’études observationnelles9. Par la suite, l’utilisation des plans de soins personnels et la prescription progressive de stéroïdes inhalés pour l’asthme ont augmenté kamagra 100mg. Plus récemment, l’adoption des directives de l’Institut national britannique pour l’excellence en matière de santé et de soins pour la prévention de la thromboembolie veineuse après chirurgie a entraîné une réduction significative des complications thromboemboliques.12 Malgré ces succès et bien d’autres, la pratique basée sur des preuves reste un problème. Par exemple, l’incidence des lavages arthroscopiques de l’articulation du genou, dont les avantages ne sont pas prouvés sauf en présence d’un corps lâche connu, varie de 3 à 48 pour 100 en Angleterre13. Plus fondamentalement, beaucoup soutiennent la médecine factuelle. en principe ont soutenu que le mouvement est maintenant confronté à une crise grave (encadré 1) .14

15 Ci-dessous nous présentons les problèmes et suggérons quelques solutions.Box 1: Crise dans la médecine fondée sur des preuves? La preuve fondée sur “ marque de qualité ” Le volume de preuves, en particulier les directives cliniques, est devenu ingérable. Les avantages statistiquement significatifs peuvent être marginaux dans la pratique clinique. Des règles flexibles et des suggestions axées sur la technologie peuvent produire des soins axés sur la gestion plutôt que sur le patient. de la preuve fondée sur la marqueLe premier problème est que la preuve fondée sur “ marque de qualité ” a été détourné et déformé par des intérêts acquis. En particulier, les industries des médicaments et des dispositifs médicaux établissent de plus en plus le programme de recherche. Ils définissent ce qui compte comme une maladie (par exemple, l’excitation sexuelle féminine, traitable avec le sildénafil16 et la calvitie masculine, traitable avec le finastéride17) et la prédisposition “ les états de risque ” Ils décident également quels tests et traitements seront comparés dans des études empiriques et choisissent (souvent des substituts) des mesures de résultats pour établir l’efficacité de l’alendronate (p. ex., densité osseuse faible, traitable à l’alendronate). des essais pour s’assurer que les petites différences seront statistiquement significatives, établissant des critères d’inclusion pour sélectionner ceux qui sont les plus susceptibles de répondre au traitement, manipulant la dose de médicaments d’intervention et de contrôle, utilisant des paramètres de substitution et publiant sélectivement des études positives; sorties en tant que “ non biaisé ” L’utilisation de ce type de tactique dans les études de médicaments psychiatriques commanditées par leurs fabricants respectifs leur a permis de montrer que le médicament A a surperformé le médicament B, qui a surpassé le médicament C, qui a surpassé le médicament A.21. Des tests d’antidépresseurs sponsorisés par l’industrie ont montré que 37 sur 38 avec des résultats positifs, mais seulement 14 sur 36 avec des résultats négatifs, ont été publiés.22 Les listes de contrôle qualité et les outils de risque de biais peuvent être incapables de détecter les biais de plus en plus subtils Certaines politiques dites fondées sur des preuves (telles que la recherche de cas de démence chez les plus de 75 ans et les contrôles de santé universels chez les plus de 40 ans au Royaume-Uni) semblent reposer largement sur des convictions politiques24.

25 Les critiques ont condamné le rôle de l’industrie pharmaceutique dans l’influence des décideurs qui les ont introduits26.

Sylvie

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