Pseudomonas aeruginosa Phénotypes associés à l’échec de l’éradication chez les enfants atteints de fibrose kystique

Pseudomonas aeruginosa Phénotypes associés à l’échec de l’éradication chez les enfants atteints de fibrose kystique

Nous avons mesuré des phénotypes in vitro d’isolats précoces de Pseudomonas aeruginosa chez des enfants atteints de fibrose kystique dans un essai de thérapie d’éradication d’antibiotiques Isolats fréquemment associés à des phénotypes associés à une adaptation chronique Deux phénotypes étaient corrélés à un échec d’éradication, représentant des marqueurs candidats prometteurs

Contexte Pseudomonas aeruginosa est un pathogène respiratoire clé chez les personnes fibro-kystiques CF En raison de son association avec la progression de la maladie pulmonaire, la détection initiale de P aeruginosa dans les cultures respiratoires CF entraîne généralement un traitement antibiotique dans le but d’éradiquer Pseudomonas aeruginosa présente de nombreux phénotypes différents in vitro qui pourrait servir de marqueurs pronostiques utiles, mais les relations relatives entre ces phénotypes et l’échec d’éradication de P aeruginosa n’ont pas été bien caractérisées. Méthodes Nous avons mesuré des phénotypes in vitro facilement dosés parmi les isolats de P aeruginosa de base recueillis chez les participants à l’essai clinique EPIC -mois, Nous avons ensuite évalué les associations entre ces phénotypes d’isolats initiaux et les résultats subséquents au cours de l’essai, y compris l’échec de l’éradication après traitement antipseudomonale, l’émergence de la mucoïdite et l’apparition d’une exacerbationRésultats Baseline Les isolats de P aeruginosa présentent fréquemment des phénotypes supposés représenter une adaptation chronique, y compris la mucoïdie. Les bords de colonie irrégulière et les colonies irrégulières sont tous deux associés à un risque accru d’échec d’éradication [%], et , Conclusions Les phénotypes de Pseudomonas aeruginosa généralement considérés comme reflétant une adaptation chronique ont été fréquemment observés chez les isolats au début de la détection. Nous avons trouvé que des phénotypes de colonies faciles à doser étaient détectés. associée à l’échec de l’éradication après la thérapie antipseudomonale, les deux qui ont été précédemment associés à la formation de biofilm altérée et la détection de quorum défectueux

La mucoviscidose, Pseudomonas aeruginosa, caractérisation phénotypique, éradication, traitement antibiotiqueVoir le Commentaire éditorial de Waters sur les pages -Les personnes atteintes de fibrose kystique CF ont des infections chroniques des voies respiratoires avec divers microbes Parmi ceux-ci, Pseudomonas aeruginosa Pa est parmi les plus communs, et infection par Pa Les jeunes enfants atteints de mucoviscidose ont une prévalence relativement faible de la culture Pa, mais le risque augmente avec l’âge, avec une prévalence maximale de près de% chez les adultes atteints de mucoviscidose. pulmonaire, Pa est une cible pour le traitement précoce d’éradication d’antibiotiques Des études antérieures d’isolats de Pa d’infections CF ont démontré que ces bactéries subissent divers changements phénotypiques et génétiques au fil du temps Le changement le plus connu est peut-être l’émergence d’une colonie Phénotype connu sous le nom de mucoïde Des études antérieures ont indiqué que la mucoïdose est rare parmi les bactéries environnementales ou non-CF et en début de mucoviscidose , mais apparaît en moyenne après environ quelques années d’infection La mucoïdie a également été associée à une maladie pulmonaire plus sévère Récemment, inactivation des mutations dans lasR, qui code un régulateur transcriptionnel dans une voie de signalisation intercellulaire appelée quorum Des études antérieures ont indiqué que les mutations de LasR survenaient plus tôt en moyenne que la mucoïdie et étaient associées à une maladie pulmonaire plus sévère Diminution de la sensibilité aux antibiotiques et altération de la production de la pigmentation de la pyocyanine était également associée à l’âge avancé et à la fonction pulmonaire inférieure dans des études centrées sur ces phénotypes. De nombreux autres changements ont été identifiés: modification de la motilité cellulaire, métabolisme, virulence, réparation des mésappariements d’ADN et sécrétion de molécules. -], mais on en sait moins sur leurs relations avec les résultats cliniques De plus, peu d’études ont comparé L’apparition du dépistage néonatal de la mucoviscidose a permis une surveillance précoce de l’infection par Pa et l’instauration rapide d’un traitement d’éradication des antibiotiques lors de la détection de Pa. Capacité de prédire l’échec de l’éradication en mesurant les caractéristiques des isolats Pa d’une infection précoce est donc intéressant Une étude précédente a tenté de corréler les phénotypes Pa à la détection initiale avec éradication après des traitements antibiotiques, mais aucune caractéristique prédictive n’a été identifiée De plus, les antibiothérapies in vitro ne sont pas corrélées avec l’éradication Pa après traitement antimicrobien [, Ces études soulignent le besoin de prédicteurs cliniquement utiles de l’éradication, qui pourraient identifier les patients qui pourraient bénéficier d’un traitement antibiotique initial plus agressif. Un essai clinique multicentrique récent, l’essai clinique EPIC Early Pseudomonas Infection Control , a comparé différentes stratégies d’éradication Les enfants âgés de 1 an ont été randomisés pour recevoir des régimes antibiotiques antipseudomonaux et ont été suivis pendant des mois, dans le but de comparer la sécurité et l’efficacité entre les régimes. L’essai a démontré une efficacité comparable sur tous les paramètres entre les stratégies de traitement antibiotique, y compris Éradication pendant des mois après l’antibiothérapie initiale Cependant,% des participants à l’étude n’ont pas réussi à éradiquer Pa, avec une culture ultérieure de Pa positive après l’antibiothérapie initiale et pendant le reste de l’essai de mois. Nous n’avons pas pu identifier les facteurs cliniques de base ou les schémas d’infection qui prédisaient l’échec de l’éradication. Cette étude a présenté une opportunité idéale de déterminer si les caractéristiques de Pa sont corrélées avec des résultats microbiologiques et cliniques médiocres.essai en utilisant un panel de tests phénotypiques in vitro, que nous avons sélectionnés à la fois pour des preuves antérieures qu’ils présentent un changement adaptatif dans CF et parce qu’ils étaient simples et reproductibles dans un format à haut débit Notre objectif était d’identifier un panel de tests pourrait potentiellement être utilisé cliniquement pour prédire l’échec de l’éradication après un traitement antimicrobien

Méthodes

Sélection de cohorte

Figure ClinicalTrialsgov: NCT Tous les participants avec des isolats de la visite de dépistage ou des mois précédant l’inclusion des isolats «de référence» ont été inclus dans cette étude. Cette étude a été approuvée par l’examen institutionnel. Les données complètes concernant la cohorte de l’étude et le plan de l’étude sont dans les données supplémentaires. Figure Voir la grande diapositive de téléchargementVue d’ensemble de la conception de l’étude Abréviation: Pa, Pseudomonas aeruginosaFigure Agrandir la diapositiveDétaillée de la conception de l’étude Abréviation: Pa, Pseudomonas aeruginosa

Critères d’étude

Le critère d’évaluation principal était le délai d’échec de l’éradication de Pa, défini comme la première occurrence d’une culture Pa positive après le quart initial de l’antibiothérapie antipseudomonale. Au cours de l’essai clinique, des cultures respiratoires oropharyngées ou expectorées ont été obtenues au cours des semaines,,, Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la proportion de participants ayant une PA mucoïde émergente et le délai d’exacerbation pulmonaire au cours de la période de suivi de mois. Détails sur les définitions des paramètres d’étude, ainsi que sur la culture traitement, sont dans les données supplémentaires

Phénotypage et génotypage des isolats Pa

Tous les isolats cliniques de Pa collectés sur les sites d’étude ont été caractérisés en laboratoire après un passage minimal. L’analyse phénotypique et le séquençage des gènes ont été réalisés en utilisant des tests reproductibles en plusieurs réplicats et en haut débit, en utilisant des mesures quantitatives pour l’analyse colorimétrique. minimiser les biais Tous les détails concernant ces tests sont inclus dans les données supplémentaires

Analyses statistiques

Les détails des approches d’analyse statistique pour estimer l’association entre les caractéristiques de l’isolat de Pa et les résultats cliniques sont décrits dans les données supplémentaires.

RÉSULTATS

Caractéristiques de la cohorte

Parmi les participants à l’essai,% présentaient des isolats de base de Pa disponibles dans les isolats du laboratoire de microbiologie de base et étaient inclus dans la cohorte de l’étude. Tableau comparant ce sous-groupe de participants avec ceux nouvellement diagnostiqués mais non isolés. trouvé entre les participants avec et sans isolats de base Pa disponibles, bien qu’un peu plus de participants ayant une première documentation à vie de Pa aient des isolats de référence disponibles% de plus; % intervalle de confiance [IC], -% à% Tableau Baseline Caractéristiques de la cohorte Caractéristique Baseline Pa IsolatesAvailablen = Baseline Pa IsolatesMissingn = Sexe masculin%% Âge à la ligne de base, y, moyenne SD Distribution par âge au départ – y%% & gt; – y%% & gt; – y%% Génotype F del homozygote%% F del hétérozygote%% Autre / Inconnu%% Première vie Culture Pa positive%% Toute utilisation d’antibiotique Naissance à la prébaseline%% Pré-ligne à la ligne de base%% Poids de base, kg, moyenne SD Hauteur de ligne de base, cm, VEMS moyen SD, La, SD moyenne SDV% prédiction, SD Coïncidence moyenne avec Staphylococcus aureus%% Coïncidence avec Sténotrophomonasmaltophilia%% Caractéristique Baseline Pa IsolatsAvailablen = Baseline Pa IsolésMissingn = Sexe masculin%% Âge à la ligne de base, y, moyenne Répartition SD Age à la date de référence – y%% & gt; – y%% & gt; – y% % Génotype F del homozygote%% F del hétérozygote%% Autre / Inconnu%% Première vie Culture Pa positive%% Toute utilisation d’antibiotiques Naissance à la pré-ligne%% Pré-ligne à la ligne de base%% Poids de base, kg SD moyenne Hauteur de base, cm, SDV moyen SD, La, moyenne SD FEV% prédiction, moyenne SD Coïnfection avec Staphylococcus aureus%% Coïncidence avec sténotrophomonasmaltophilie%% Les données sont présentées sous forme de% sauf indication contraire. Abréviations: VEMS, volume expiratoire maximal par seconde; Pa, Pseudomonas aeruginosa; SD, écart-typea Quatre-vingt-treize participants avaient une spirométrie de base parmi ceux avec des isolats de base Pa disponibles Soixante-deux participants présentaient une spirométrie de base pour les isolats de base Pa manquants

Prévalence de base des caractéristiques phénotypiques Pa

Des données supplémentaires montrent des phénotypes présentant un intérêt particulier pour cette étude Outre la couleur de la colonie tan de type sauvage, la production de pyocyanines au cours de la croissance liquide in vitro était le phénotype testé le plus répandu au départ, Présence de% de cultures La muqueuse était présente dans% des cultures initiales et auxotrophie par% des cultures. Les défauts de motilité, y compris nage / [%] et contraction / [%], étaient aussi relativement communs parmi les cultures de base des participants. Production défectueuse du sidérophore La pyoverdine pigmentaire a été identifiée parmi% de cultures Tous ces phénotypes, qui étaient variablement mais clairement communs parmi les isolats de base, ont été précédemment associés à l’adaptation aux voies respiratoires CF pendant une infection chronique. les participants de la cohorte N = Bars repre send% confidence intervalFigure Voir grandDownload slidePrevalence de chaque phénotype parmi les cultures de base des participants de la cohorte N = Les barres représentent les intervalles de confiance en%

Étant donné que notre travail antérieur indiquait une forte prévalence de mutations inactivantes dans le Lars tôt au cours des infections chroniques CF, et des associations démontrées de ces mutations avec une maladie pulmonaire plus grave et une émergence de mucoïdie , nous avons séquencé lasR parmi les isolats de base. plusieurs phénotypes montrés précédemment conférés par des mutations lasR inactivantes [,,] incluant l’autolyse des colonies et la brillance de la surface, une diminution de la production de protéase et une augmentation de la croissance des mutations de nitrate de nitrate prédit être significatives sur le plan fonctionnel. en comparaison, l’autolyse et / ou l’éclat étaient présents dans% des cultures, la production de protéase était défectueuse dans% des cultures, et une croissance accrue de nitrate a été trouvée dans% des cultures. Des phénotypes supplémentaires qui étaient particulièrement communs au départ incluaient les bords irréguliers des colonies. ] et la surface de la colonie ridée / [%], tous deux associés à lasR inactiv La fixation des colonies de colorant rouge du Congo, qui colore les exopolysaccharides conférant à la fois la mucoïdie et la formation de biofilms, a été détectée parmi les cultures de référence.

Concordance entre les caractéristiques phénotypiques de Pa à la ligne de base

Nous avons caractérisé les relations entre les paires de caractéristiques testées à la base Données supplémentaires Les résultats les plus significatifs de la concordance entre les phénotypes se sont produits entre la colonie et les bords irréguliers des colonies kappa [κ] =, la lyse et / ou la colonie verte. =, mutations lasR prédites ayant un impact sur la fonction et la lyse et / ou éclat κ =, nage réduite et protéase réduite κ =, mutations lasR et couleur verte des colonies κ =, mutations lasR et protéase réduite κ =, motilité réduite des contractions et liaison rouge Congo κ =, nage réduite et contraction réduite κ =, nage réduite et liaison rouge Congo κ =, lyse et / ou éclat et protease réduite κ =, et liaison rouge Congo et surface de la colonie ridée κ =

Association entre les caractéristiques phénotypiques de base Pa et l’absence d’éradication après traitement antipseudomonale

Alors que la proportion de participants ne parvenant pas à éradiquer Pa était de% parmi l’ensemble de la population étudiée, dans cette cohorte d’étude, ceux pour lesquels des isolats de base étaient disponibles, de% des participants n’ont pas réussi à éradiquer la pa durant l’étude. Le modèle utilisé pour identifier les caractéristiques phénotypiques de base de Pa, indépendamment des autres facteurs de base, était associé à l’échec de l’éradication. Comme dans l’essai original, l’antibiothérapie reçue pendant l’essai n’était pas significativement associée aux résultats microbiologiques et cliniques de notre étude. La figure montre les courbes de Kaplan-Meier correspondantes pour ces phénotypes. Les analyses de sensibilité ont indiqué qu’il n’y avait pas d’autres prédicteurs significatifs de l’échec de l’éradication après la thérapie antipseudomonale. , dans Les données supplémentaires sont restées les prédicteurs les plus significatifs de l’échec de l’éradication, même après ajustement pour ces facteurs. Tableau Cette analyse de sensibilité a été répétée parmi les autres colonies et les bords irréguliers des colonies qui n’étaient pas significativement corrélées entre elles. le sous-ensemble de participants pour lesquels la spirométrie de base était disponible, donnant des résultats similaires Tableau Résultats non-corrigés des colonies de colonies – Régions irrégulières des colonies – Modèle ajusté colonies à rides irrégulières – Irrégulier Coefficient de risque proportionnel pour Pseudomonas aeruginosa bords de colonie – Age ≤ y … … … Age & gt; – y – Age & gt; – y – Sexe masculin – Génotype: F del homozygote … … … Génotype: F del hétérozygote – Génotype: autre – Tout anti utilisation biotique Non de cours, naissance à la ligne de base – Pas de positivité Pa préalable … … … Pa positif & gt; y Avant – Positif pour Staphylococcus aureus – Positif pour Stenotrophomonas maltophilia – Mucoïde Pa – Rapport de risque de covariable de base% CI P Valeur Modèle non ajusté Colonies froissées – Bordures de colonies irrégulières – Modèle ajusté Colonies froissées – Bordures de colonies irrégulières – Age ≤ y … … … Age & gt ; – y – Age & gt; – y – Sexe masculin – Génotype: F del homozygote … … … Génotype: F del hétérozygote – Génotype: autre – N’importe quel usage antibiotique Nombre de cours, naissance à la ligne de base – Pa pa … + … Pa positif & gt; y prior – Positif pour Staphylococcus aureus – Positif pour Stenotrophomonas maltophilia – Mucoïde Pa – Abréviations: IC, intervalle de confiance; Pa, Pseudomonas aeruginosaFigure Voir en grandDécalcomplet de temps de Kaplan-Meier à Pseudomonas aeruginosa Récurrence de PA par la présence de colonies ridées et de bords irréguliers de colonie à baselineFigure Voir grandTéléchargement de diapositivesPlan de temps de Kaplan-Meier à Pseudomonas aeruginosa Pa récurrence par présence de colonies ridées et de bords irréguliers à la base

Associations entre les caractéristiques phénotypiques de base Pa avec l’émergence de la mucoïdie et le risque d’exacerbation pulmonaire

Comme la mucoïdite a été associée à une infection chronique et à de mauvais résultats , nous avons déterminé si les caractéristiques de base de Pa étaient associées à l’émergence ultérieure de mucoïdose pendant la période de suivi de l’étude. La présence d’autolyse ou de Seule caractéristique significativement associée à l’émergence subséquente de la mucoïdie Un total de participants% avec des isolats initiaux présentant une autolyse et / ou un éclat présentait une nouvelle émergence de Pa mucoïde pendant l’essai, comparé à% de ceux sans différence de phénotype%; P = Aucun phénotype Pa de base n’a été significativement associé à un risque accru d’exacerbation pulmonaire au cours du suivi non indiqué

Formation de biofilm

Les phénotypes de colonie associés à l’échec d’éradication après traitement antibiotique, surface de colonies ridées et bords de colonies irréguliers, ont tous deux été associés à une formation accrue de biofilms, suggérant un lien mécaniste entre ces phénotypes de colonies qui pourrait indiquer leur signification physiopathologique. les tests in vitro sur biofilm étant complexes et n’ayant pas la reproductibilité requise pour l’analyse à haut débit, nous avons testé un sous-ensemble d’isolats n = isolats ayant chacun une surface ridée, des bords irréguliers, ou aucun des deux; total n = avec ces caractéristiques pour leurs capacités de formation de biofilms in vitro Nous n’avons trouvé aucune association entre la formation de biofilm in vitro et la surface de colonie plissée ou les bords de colonies irrégulières non montrés

DISCUSSION

s Parce que cette étude ne portait pas sur le Pa nouvellement détecté, ces résultats pourraient également refléter une infection chronique. Nos résultats ont montré une prévalence de phénotypes traditionnellement associée à un changement adaptatif au cours d’une infection chronique , y compris mucoïde , motilité défectueuse [ ], et la détection de quorum altérée Ces isolats «précoces» pourraient représenter une adaptation d’une infection précédemment détectée dans les voies respiratoires supérieures, inférieures ou supérieures, malgré des cultures négatives; parce que le pourcentage de spécimens de cette étude provenait de l’oropharynx plutôt que de l’expectoration, notre capacité à détecter les infections des voies respiratoires inférieures était limitée . Ces résultats peuvent aussi représenter la transmission patient-patient de lignées préadaptées, une possibilité qui semble improbable. La mucoïdie a été associée à l’échec de l’éradication avec des antibiotiques Des travaux antérieurs ont suggéré que la mucoïdite a tendance à émerger après une moyenne d’une décennie d’infection chronique , un changement interprété traditionnellement pour refléter phénotype d’infection chronique Notre constatation que les premiers isolats Pa de% des participants présentaient une mucoïde non significativement associée à l’échec d’éradication après antibiotiques soulève des questions sur la signification pronostique de ce phénotype dans l’infection précoce. ] que les indicateurs d’autolyse et / ou de brillance de l’inactivation de LasR ont précédé l’émer Des études longitudinales supplémentaires seront nécessaires pour clarifier l’histoire naturelle des changements adaptatifs et l’utilité pronostique relative de chaque caractéristique par rapport aux résultats cliniques à long terme. Les phénotypes des colonies associés à l’échec de l’éradication après antibiotiques, surface de la colonie ridée. et les bords irréguliers des colonies, ont déjà été associés à une détection de quorum altérée et à une formation accrue de biofilm , suggérant que ces phénotypes de colonies pourraient être des marqueurs pour ces deux autres caractéristiques. formation de biofilm in vitro ou mutation lasR Par conséquent, le mécanisme avec lequel les isolats avec ces phénotypes persistent, le cas échéant, n’est pas encore clair, et l’utilité pronostique de ces phénotypes pour prédire l’échec de l’éradication doit être confirmée dans une étude prospective. sensibilité aux antibiotiques de Pa isola Ainsi, nous n’avons pas inclus de tests de sensibilité. De même, nous n’avons pas évalué les autres caractéristiques de Pa qui ont été précédemment modifiées lors des infections chroniques par les FC, soit en raison de la difficulté à les adapter. Parmi ces caractéristiques, citons la sécrétion de type III et la cytotoxicité, les changements métaboliques, la croissance des expectorations ou dans des conditions anaérobies, l’hypermutabilité, les changements membranaires et la sensibilité au sérum [,,] Nous avons également analysé seulement le biofilm formation sur un sous-ensemble d’isolats dus à des problèmes de complexité et de reproductibilité des essais Ces caractéristiques représentent des possibilités d’études futures potentielles. Il existe plusieurs limites potentielles de ce travail. Par exemple, des études récentes ont montré que les méthodes de culture traditionnelles isolaient fréquemment un petit nombre de colonies bactériennes morphologiquement différentes. sous-représenter la diversité de Pa y dans des échantillons individuels de sécrétions respiratoires des FC pendant une infection chronique par rapport aux susceptibilités aux antibiotiques , quorum sensing , et autres phénotypes Une deuxième limitation est que les participants ayant des antécédents de pa positivité doivent avoir un historique Bien qu’il soit possible que les participants avec une histoire de vie de Pa avec moins de cultures au cours de ces années aient été trouvés avoir une infection plus avancée de Pa si échantillonné plus fréquemment, notre Enfin, bien que cette étude soit, à notre connaissance, la plus grande analyse phénotypique comparée en son genre, la taille de l’échantillon peut encore avoir été insuffisante pour identifier certaines relations avec l’échec de l’éradication. , l’émergence de la mucoïdie, ou des exacerbations Une étude complémentaire de plus grandes collections d’isolats peut clarifier cette question En conclusion, nous En outre, les phénotypes in vitro présentés par les isolats de base suggèrent que Pa peut-être déjà adapté aux environnements hôtes au moment où il est détecté pour la première fois. D’autres études sur l’utilité prédictive de ces phénotypes sont nécessaires pour confirmer ces résultats et déterminer si ces phénotypes sont en corrélation avec les résultats cliniques à plus long terme.

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Sharon McNamara et Julia Emerson pour la conception de l’étude et la saisie des isolats; Lynette Browne et Kelli Joubran pour le soutien à la programmation analytique; Jessica Foster pour le traitement des isolats; et les familles et les enfants atteints de fibrose kystique qui ont participé à l’étude EPICSupport financier Le travail a été soutenu par les National Institutes of Health numéros de subvention NIH RHL, KHL, PDK et Cystic Fibrosis Foundation Therapeutics CFFTP conflits d’intérêts potentiels N MH reçoit une subvention de CFFT et le NIH; est la chercheuse principale d’une subvention initiée par un chercheur et financée par Novartis pour laquelle elle reçoit une aide salariale; et siège à un comité consultatif pour Insmed, pour lequel son institution reçoit un paiement B W R reçoit un soutien financier de la part du CFFT et du NIH; et a reçu le soutien des sociétés suivantes à travers son rôle de Directrice du Centre de Coordination CFTDN: Apartia, Bayer Healthcare AG, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Genentech, Gilead Sciences, Grifols Therapeutics, Inc, Hall Bioscience, Insmed Incorporated, Kalobios Rempex Pharmaceuticals, N Pharmaceuticals, LLC, Nikan Pharmaceuticals, Nordmark, Novartis Phamaceuticals Corporation, Pulmatrix, Savara Pharmaceuticals, Talecris, Vectura Ltd, Vertex Pharmaceuticals, Inc, Man Technologies, Achaogen, Celtaxys, Cornerstone Therapeutics, Aptalis Pharma, Inc, Breathe Easy, Ltd, CSL Behring LLC, INC Research, Pharmaxis Ltd, PumoFlow, et Respira Therapeutics, Inc G RB reçoit une subvention du NIH et CFFT, et une partie limitée de son salaire institutionnel est également soutenue par des essais parrainés par l’industrie au sein du Le réseau de développement de CFF Therapeutics Vertex Pharmaceuticals, Savara Pharmaceuticals, Gilead Science, Inc et PTC Therapeutics JLB La Cystic Fibrosis Foundation et le NIH reçoivent un soutien salarial grâce aux contrats d’étude clinique de Grifols, KaloBios, et Novartis M R reçoit une subvention du NIH, du CFFT et de Vertex Pharmaceuticals R L G reçoit une subvention du CFFT et des NIH; une partie limitée de son salaire institutionnel est également soutenue par des essais parrainés par l’industrie au sein du CFF Therapeutics Development Network dont Vertex Pharmaceuticals LRH reçoit une subvention du CFFT et du NIH Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation du potentiel Conflits d’intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

Sylvie

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