Les régimes de traitement standard pour l’urétrite non gonococcique ont des taux de guérison similaires mais en déclin: un essai contrôlé randomisé

Les régimes de traitement standard pour l’urétrite non gonococcique ont des taux de guérison similaires mais en déclin: un essai contrôlé randomisé

Contexte L’azithromycine ou la doxycycline est recommandée pour l’urétrite non gonococcique NGU; Des preuves récentes suggèrent que leur efficacité a diminué Nous comparons l’azithromycine et la doxycycline chez les hommes avec NGU, supposant que l’azithromycine était plus efficace que la doxycycline Méthodologie De janvier à juillet, hommes anglophones ≥ ans, fréquentant une clinique de maladies sexuellement transmissibles à Seattle, Washington, avec NGU Les participants ont reçu de l’azithromycine active g placebo doxycycline ou de la doxycycline active deux fois par jour pendant plusieurs jours. L’urée de l’azithromycine placebo a été testée pour Chlamydia trachomatis CT, Mycoplasma genitalium MG, Ureaplasma urealyticum biovar UU-, et Trichomonas vaginalis TV en utilisant des tests d’amplification d’acide nucléique Cure clinique & lt; Les PMN / HPF avec ou sans symptômes urétraux et l’absence de décharge et les tests négatifs de guérison microbiologique pour CT, MG et / ou UU- ont été déterminés après des semaines. Les résultats des hommes ont été randomisés en azithromycine et en doxycycline; CT, MG, TV et UU- ont été détectés en%,%,% et%, respectivement dans les analyses en intention de traiter modifiées, de%; % intervalle de confiance [IC],% -% recevant de l’azithromycine et de%; % CI,% -% recevant un traitement clinique expérimenté à la doxycycline P = Dans les analyses spécifiques aux agents pathogènes, la guérison clinique ne différait pas selon le bras, et le traitement microbiologique ne différait pas pour CT% vs%, P =, MG% vs%, P = ou UU-% vs%, P = Aucun événement indésirable inattendu n’est survenu. Conclusions Les taux de guérison clinique et microbiologique des NGU étaient plutôt faibles et il n’y avait aucune différence significative entre l’azithromycine et la doxycycline. L’échec du traitement par Mycoplasma genitalium était extrêmement commun.

urétrite, traitement, Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis, essai randomiséUnité urétrique non gonococcique NGU est fréquente chez les hommes fréquentant des cliniques urologiques et des maladies sexuellement transmissibles. Les infections à Chlamydia trachomatis étaient liées à la NGU au milieu , représentent environ% des cas, et est considéré comme l’agent étiologique primaire Plus récemment, Mycoplasma genitalium a été identifié dans% -% des cas de NGU , et des études différenciant Ureaplasma urealyticum biovar d’Ureaplasma parvum suggèrent que U urealyticum biovar provoque des NGU dans certains cas% -% Les NGU entraînent rarement des séquelles graves chez les hommes, l’urétrite persistante ou récidivante est fréquente , et de nombreux partenaires sexuels féminins sont à risque de complications . Le traitement efficace des NGU est donc un élément clé de la santé reproductive des hommes et des femmes. Contrôle et prévention Les directives de traitement du CDC recommandent l’azithromycine ou la doxycycline pour les NGU Au milieu de l’essai randomisé et les traitements sont comparativement efficaces contre les NGU causées par C trachomatis et les espèces indifférenciées d’Ureaplasma , et l’azithromycine unidose est devenue la thérapie de choix dans de nombreux contextes. Elle a également été plus efficace que la doxycycline contre M genitalium . Les études multicentriques ont montré que l’azithromycine était significativement moins efficace que la doxycycline pour éradiquer la trachomatose et que la résistance à l’azithromycine dans le génitalium augmentait . Nous avons mené un essai randomisé en double aveugle sur l’efficacité de l’azithromycine contre la un accent sur M genitalium et U urealyticum biovar Nous avons émis l’hypothèse que l’azithromycine serait plus efficace que la doxycycline

Méthodes

Conception

Il s’agissait d’un essai de supériorité à un seul centre, à double insu et en groupes parallèles. Les hommes atteints de NGU ont été recrutés par un seul clinicien MSL et affectés au groupe d’intervention ou de contrôle en utilisant: la randomisation

Cadre et participants

Les hommes d’expression anglaise âgés de ≥ ans, participant à la santé publique-Seattle & amp; Les hommes ayant des décharges urétrales visibles à l’examen ou ≥ leucocytes polymorphonucléaires par champ de forte puissance PMN / HPF sur une lame Gram-colorée d’exsudats urétraux étaient inclus Hommes ayant reçu des antibiotiques Les personnes présentant des symptômes ou des signes urétraux ont été référées au clinicien qui a évalué l’admissibilité et obtenu un consentement éclairé. Les participants ont rempli un bref auto-entretien assisté par ordinateur et subi un examen de routine des MST au cours duquel un prélèvement urétral a été effectué. échantillons ont été obtenus Le premier a été utilisé pour la coloration de Gram et la quantification des PMN si cela n’a pas été fait avant le renvoi; Après l’examen, les hommes ont reçu un sachet de traitement et un registre des symptômes / coïtaux pour collecter des informations quotidiennes à la fin du traitement, des symptômes, effets secondaires des médicaments, et l’activité sexuelle, et devaient revenir dans les semaines

Randomisation et intervention

La randomisation et la mise en aveugle ont été gérées par l’IDS du HMC du Service Médical Harborview Medical Center, en utilisant Excel pour générer la séquence aléatoire dans des blocs de HMC IDS préparés séquentiellement paquets de traitement numérotés dans des enveloppes opaques scellées; Les patients, les cliniciens et le personnel de l’étude ont été aveuglés à l’attribution du traitement jusqu’à la fin de l’essai. Le groupe azithromycine a reçu g d’azithromycine active, soit des comprimés -mg × ou – mg comprimés ×, ​​plus placebo doxycycline capsules -mg capsules deux fois par jour pendant des jours identiques à la doxycycline active Le groupe doxycycline a reçu des comprimés placebo azithromycine identique en apparence à la drogue active, plus active capsules doxycycline Azithromycine comprimés actifs et placebo ont été administrés sous clinicien observation On a demandé aux patients de prendre une capsule de doxycycline active ou un placebo le soir de leur visite d’inscription, et chaque matin et chaque soir jusqu’à ce qu’ils soient complétés

Suivre

À la semaine de suivi hebdomadaire, les hommes ont subi un examen et une collecte de spécimens, ont retourné leur carnet de symptômes / coït et ont complété une deuxième auto-interview assistée par ordinateur Hommes avec M genitalium ou espèces d’Ureaplasma à l’inscription et récurrentes / persistante NGU ou un test positif répétitif reçu le régime alternatif par exemple, azithromycine active plus placebo doxycycline si elles ont d’abord reçu doxycycline active et vice versa et étaient prévues pour une autre visite semaines après les données d’inscription non montrées Autres avec NGU récurrentes / persistantes ont été ouvertes et traitées selon la norme de soins de la clinique sans autre visite d’étude

Modifications de protocole

Initialement, le principal résultat était la guérison microbiologique de M genitalium et seuls les hommes M-genitalium-positifs ont été suivis. L’inscription a débuté en janvier. En mai, nous avons commencé à poser des questions. Les critères d’admissibilité ont été modifiés pour inclure les personnes séropositives pour le virus de l’immunodéficience humaine. Peut exclure explicitement les hommes qui prennent des médicaments contre-indiqués pour les médicaments de l’étude. Septembre Début septembre, hommes avec M On a offert de la moxifloxacine mg / jour × jour plutôt que le régime alternatif, étant donné les faibles taux de guérison du génitalium M révélés lors des analyses intermédiaires. Pour faciliter les comparaisons avec d’autres essais, nous avons révisé les analyses MITT en intention de traiter modifiées. les critères d’inclusion à «symptômes de l’urètre autodéclarés dysurie, décharge, démangeaisons , picotements ou signes cliniques de décharge urétrale visible plus ≥ PMN / HPF « 

Résultats

Le résultat principal était la guérison clinique de NGU après des semaines, définie comme & lt; PMNs / HPF avec ou sans symptômes urétraux et absence de décharge urétrale Nous avons évalué les résultats secondaires: guérison clinique et microbiologique après des semaines chez les hommes avec C trachomatis, M genitalium et U urealyticum biovar, et traitement clinique pour NGU idiopathique négatif pour tous les pathogènes Ureaplasma parvum Nous avons utilisé le test d’amplification à médiation par transcription APTIMA pour C trachomatis et Neisseria gonorrhoeae et des réactifs spécifiques à l’analyte sur le même patient. plate-forme pour Trichomonas vaginalis GenProbe, Inc, San Diego, Californie Mycoplasma genitalium a été évaluée par PCR en chaîne par polymérase interne ; Des espèces d’Ureaplasma ont été détectées dans une culture d’urine en bouillon suivie d’une PCR spécifique à l’espèce

Méthodes statistiques

La taille de l’échantillon a été estimée pour le principal résultat initial de la guérison microbiologique de M genitalium En supposant que α = et taux d’échec de% pour l’azithromycine et% pour la doxycycline , un total de M genitalium-hommes positifs par bras fournirait% Différence de points de pourcentage Nous avons supposé% de prévalence de M genitalium et% de perte de suivi, exigeant des hommes avec NGUOne une évaluation intermédiaire a été réalisée après que la moitié de l’échantillon cible d’hommes M genitalium-positifs a été enrôlée et a terminé toutes les visites programmées données accumulées Janvier – Octobre En utilisant la règle d’arrêt O’Brien-Fleming , le niveau d’importance était Lors de l’examen, le comité de sécurité et de surveillance des données a noté que les différences de traitement provisoires étaient trop faibles pour observer une différence significative. taux de guérison pour M genitalium Ils ont conseillé une année de recrutement supplémentaire pour étudier plus avant les taux élevés apparents de résistance aux antimicrobiens. Une analyse mITT excluait les hommes qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion révisés du MITT et / ou qui ne retournaient pas pour le suivi. Nous avons utilisé la valeur P du test de Pearson to pour identifier les différences statistiquement significatives dans les résultats du traitement, en calculant le binôme exact. intervalles de confianceEn supposant que les hommes dont les symptômes persistaient seraient plus susceptibles de revenir, les participants perdus de vue ont été considérés cliniquement guéris dans les analyses ITT. Les hommes qui sont retournés plus tôt que quelques semaines avant leur visite ont échoué. avec des signes persistants ou des symptômes et ont été retestés Les hommes qui ont assisté à leur visite de suivi & gt; Les analyses secondaires évaluant la guérison clinique et microbiologique de chaque bactérie et le traitement clinique des NGU idiopathiques employaient ces mêmes méthodes. Examiner l’impact de nos hypothèses sur les pertes de suivi, dans les analyses de sensibilité. Nous avons utilisé la régression binomiale logarithmique multivariée avec des erreurs types robustes pour ajuster le taux de prévalence de la guérison clinique et microbiologique de l’azithromycine par rapport à la doxycycline pour les rapports sexuels non protégés entre les visites Le sexe non protégé a été défini StataCorp, College Station, TexasToutes les procédures et analyses d’étude ont été approuvées par l’Université de Washington Division des sujets humains Division de la microbiologie et Maladies infectieuses, Institut national d’Al lergy and Infectious Diseases, le financement des instituts nationaux de la santé a passé en revue le protocole clinique et les modifications subséquentes, ainsi que la surveillance du site clinique.

RÉSULTATS

De Janvier à Juillet fin de la période de financement, les hommes ont été évalués pour l’admissibilité, ont répondu aux critères d’inclusion, accepté de participer, et constituait la population ITT: les hommes ont été randomisés à l’azithromycine placebo doxycycline et ont été randomisés en doxycycline placebo azithromycine Figure

Figure Voir grandDownload slide Diagramme de l’inscription et du suivi de l’essai Abréviations: ITT, intention de traiter; MITT, intention modifiée de traiter; PMNs / HPF, leucocytes polymorphonucléaires par champ de haute puissanceFigure Voir grandTélécharger la diapositive Diagramme de l’inscription et du suivi de l’essai Abréviations: ITT, intention de traiter; MITT, intention modifiée de traiter; La population mITT était composée d’hommes randomisés en doxycycline et d’hommes randomisés en azithromycine. Nous excluions les hommes qui ne revenaient pas pour un suivi et les hommes qui ne répondaient pas aux critères révisés d’inclusion ou aux pertes visibles plus ≥ PMN / HPF Parmi les hommes randomisés pour l’azithromycine,% retournés pour un suivi, dont% n’ont pas répondu aux critères d’inclusion révisés avaient & lt; Les PMN ne présentaient pas de décharge ou de symptômes Parmi les hommes randomisés pour la doxycycline,% sont retournés pour un suivi,% d’entre eux ne répondant pas aux critères d’inclusion révisés avaient & lt; PMNs, sans écoulement ou symptôme Les visites de suivi toutes les semaines ont été complétées en août Les caractéristiques des hommes dans les analyses ITT étaient similaires par bras d’étude Tableau L’âge moyen était des années et la majorité était blanche% Moitié% présentant des symptômes de décharge urétrale, % se plaignaient de dysurie, et% rapportaient d’autres symptômes urétraux Chlamydia trachomatis et U urealyticum biovar étaient les plus fréquemment détectés% -% chacun, suivi de M genitalium% Quinze hommes% étaient séropositifs

VIH Statut Positif Négatif Jamais testé ou inconnu Aucun partenaire sexuel, passé, médian IQR – – – – – – Circoncis Symptômes à l’enrôlement Débit urétral Dysurie Autres symptômes urétraux Symptômes non-urétraux Pathogène infectieux Mycoplasma genitalium Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Ureaplasma urealyticume Ureaplasma parvume Ureaplasma spp unspeciatedf Idiopathique Pas de PMN / HPF sur une lame colorée au Gram – – ≥ Antécédents d’utilisation d’antibiotiques – il y a mois Someh Ne sait pas i Sexe depuis la dernière visite vaginale, orale, et / ou anale … … … Si oui, utilisé le préservatif à chaque fois … … … Si oui, utilisé le préservatif de temps en temps … … … Si oui, jamais utilisé un préservatif … … … Sexe non protégé entre visites … … … ITT mITT Randomisation Bras Total Randomisation Bras Total Caractéristique Azithromycine n = Doxycycline n = N = Azithromycine n = Doxycycline n = N = Âge, moyenne SD Race Blanc Noir Autre Hispanique / Latino Niveau le plus élevé de l’éducation achevée ≤ Haute école / GED & gt; Lycée / GED Revenu annuel, $ & lt; – ≥ Antécédents sexuels, passés Hétérosexuel Homosexuel Bisexuel Non sexuellement actif Statut VIH Positif Négatif Jamais testé ou inconnu Aucun partenaire sexuel, passé, médian IQR – – – – – – Circoncis Symptômes à l’enrôlement Décharge urétrale Dysurie Autres symptômes urétraux Symptômes non urétrauxd Pathogène infectieux Mycoplasma genitalium Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Ureaplasma urealyticume Ureaplasma parvume Ureaplasma spp unspeciatedf Idiopathique Pas de PMN / HPF sur une lame colorée par Gram – – ≥ Antécédents d’utilisation d’antibiotiques – il y a mois Aucune Someh Ne sait pas i Sexe depuis la dernière visite vaginale, orale et / ou anale … … … Si oui, utiliser le préservatif à chaque fois … … … Si oui, utilisé le préservatif de temps en temps … … … Si oui, jamais utilisé de préservatif … … … Sexe non protégé entre visites … … … Les données sont présentées en Non% sauf indication contraireAbbreviations: GED, Test de développement éducatif général; VIH, virus de l’immunodéficience humaine; IQR, intervalle interquartile; ITT, intention de traiter; MITT, intention modifiée de traiter; PMN / HPF, leucocytes polymorphonucléaires par champ de haute puissance En raison des valeurs manquantes, toutes les variables ne sont pas des totaux de colonne Les dénominateurs pour les proportions de ITT représentent tous les participants randomisés azithromycine, n =; doxycycline, n = Dénominateurs pour les proportions mITT représentent ceux pour lesquels des données étaient disponibles pour cette caractéristiqueb Autre comprend l’Asiatique, l’Amérindien ou l’Alaska, l’Insulaire du Pacifique ou l’Hawaïen et le multiple pour l’ITT; et Asiatiques, Amérindiens ou Autochtones de l’Alaska, Insulaires du Pacifique ou Hawaïens, et multiples pour mITTc Autre comprend des symptômes urétraux non précisés, des démangeaisons, des irritations, des picotements, des douleurs, des picotements / brûlures et autres pour ITT; et symptômes urétraux non spécifiés, démangeaisons, irritations, picotements, douleurs, picotements / brûlures, et autres symptômes. Les symptômes non-urétraux comprennent les lésions / éruptions génitales, les éruptions cutanées non congénitales, orales / pharyngiennes, testiculaires et anorectales pour ITT; et les lésions / éruptions génitales, les éruptions cutanées non congénitales, orales / pharyngiennes, testiculaires et anorectales pour MITTe excluent Ureaplasma non déduit du dénominateur de mITTf Ceci représente les hommes qui étaient positifs à Ureaplasma par culture lors de la visite d’inscription et qui ne pouvaient être spéciés lors de l’inscription ou visite de suivi Ceci représente les hommes qui étaient négatifs pour M genitalium, C trachomatis, U urealyticum, et T vaginalis à l’enrôlement U parvum n’était pas considéré comme un pathogène. Certains comprennent macrolide azithromycine; , la tétracycline doxycycline; , céphalosporine céfixime, cefpodoxime, ceftriaxone; , pénicilline, fluoroquinolone ciprofloxacine; et d’autres antibiotiques pour ITT, et macrolide azithromycine; , la tétracycline doxycycline; , céphalosporine céfixime, cefpodoxime, ceftriaxone; , pénicilline, fluoroquinolone ciprofloxacine; , et autre antibiotique pour mITTiP = Toutes les autres comparaisons par bras P & gt; Voir Grandes caractéristiques des hommes dans les analyses mITT également ne différaient pas par le bras de l’étude et étaient similaires au groupe ITT, bien que les prévalences de M genitalium et U urealyticum biovar étaient légèrement plus élevés dans le groupe mITT

Cure clinique

Dans le MITT analyse les résultats primaires, des hommes%; % d’intervalle de confiance [IC],% -% recevant un traitement clinique contre l’azithromycine contre%; % IC,% -% recevant la doxycycline P =; Table

Tableau Cure clinique et microbiologique au suivi de la population en intention de traiter modifiée, par infection à l’enrôlement Cure clinique Cure microbiologique Azithromycine n = Doxycycline n = Azithromycine n = Doxycycline n = Tous les participants – – … … Chlamydia trachomatisa – – – – Mycoplasma genitaliumb – – – – Ureaplasma urealyticumc – – – – Idiopathicd – – … … Traitement clinique Traitement microbiologique Azithromycine n = Doxycycline n = Azithromycine n = Doxycycline n = Tous les participants – – … … Chlamydia trachomatisa – – – – Mycoplasma genitaliumb – – – – Ureaplasma urealyticumc – – – – Idiopathicd – – … … Les données sont présentées en%% intervalle de confiancea Taille de l’échantillon du dénominateur: azithromycine, n = pour la guérison clinique et n = pour la guérison microbiologique; doxycycline, n = b Taille de l’échantillon du dénominateur: azithromycine, n =; doxycycline, n = c Taille de l’échantillon du dénominateur: azithromycine, n =; doxycycline, n = d Taille de l’échantillon du dénominateur: azithromycine, n =; doxycycline, n = View Large La guérison clinique est moins fréquente chez les hommes qui sont revenus au début – semaines versus après – semaines% vs%, P =, et un peu moins souvent chez les hommes séropositifs% vs%, P = Dans les analyses de pathogènes spécifiques , il n’y avait pas non plus de différences significatives selon le bras. Les hommes avec M genitalium présentaient les taux de guérison clinique les plus faibles% pour l’azithromycine vs% pour la doxycycline, P = pour les hommes avec échec thérapeutique,% pour M genitalium,% pour U urealyticum biovar,% Il n’y avait pas de différences significatives dans les taux de guérison cliniques pour toutes les causes de NGU% recevant de l’azithromycine contre% recevant de la doxycycline, P = ou pour les hommes avec C trachomatis, M genitalium, U urealyticum Biovar, ou NGU idiopathique Dans les analyses de sensibilité, en supposant que les pertes de suivi aient connu une défaillance clinique, les taux de guérison clinique pour l’UNG ont été de% pour l’azithromycine et de% pour la doxycycline P =; Table

Analyse de sensibilité de la table de la population en intention de traiter: Traitement clinique et microbiologique au suivi de l’infection à l’inscription et aux hypothèses sur les pertes au suivi N = ITT Analyses primaires Pertes de suivi Considérées comme des analyses de sensibilité de l’ITT perdues Considéré comme ayant échoué Traitement clinique Traitement microbiologique Traitement clinique Traitement microbiologique AZM N = DOX N = P Valeur AZM N = DOX N = P Valeur AZM N = DOX N = P Valeur AZM N = DOX N = P Valeur Tous les participants … … … … … … Chlamydia trachomatisa Mycoplasma genitaliumb Ureaplasma urealyticumc Idiopathicd … … … … … … ITT Analyses primaires Pertes au suivi Considérées guéries Analyses de sensibilité aux ITT Pertes au suivi considérées comme échouées Traitement clinique Traitement microbiologique Traitement clinique Traitement microbiologique AZM N = DOX N = P Valeur AZM N = DOX N = P Valeur AZM N = DOX N = P Valeur AZM N = DOX N = P Valeur Tous les participants … … … … … … Chlamydia trachomatisa Mycoplasma genitaliumb Ureaplasma urealyticumc Idiopathique … … … … … … Abréviations: AZM l’azithromycine; DOX, doxycycline; ITT, intention de traiter l’azithromycine: n = pour la guérison clinique et n = pour la guérison microbiologique; doxycycline: n = b Azithromycine: n =; doxycycline: n = c Azithromycine: n =; doxycycline: n = d Azithromycine: n =; doxycycline: n = Voir grand

Cure microbiologique

Dans les analyses mITT, le taux de guérison microbiologique était inférieur au taux de guérison clinique et non significativement différent selon le bras, sauf dans le bras doxycycline, le taux de guérison microbiologique de C trachomatis était supérieur au taux de guérison clinique% vs%, P = ; Tableau Notamment, le taux de guérison microbiologique était extrêmement faible chez les hommes avec M genitalium:% pour l’azithromycine contre% pour la doxycycline P = L’éradication des organismes spécifiques ne différait pas entre ceux qui reviennent après – ou – semaines, ni entre VIH-positifs et séronégatifs Il n’y avait pas de différence significative entre l’azithromycine et la doxycycline chez les hommes initialement positifs pour C trachomatis, M genitalium ou U urealyticum biovar Dans les analyses de sensibilité, en supposant que les hommes soient perdus à suivre Le taux de guérison microbiologique était significativement plus faible, mais toujours pas significativement différent selon les patients. Les rapports de prévalence comparant l’azithromycine à la doxycycline pour la guérison clinique et microbiologique étaient similaires aux résultats non ajustés.

Ratios de prévalence du tableau Azithromycine par rapport à la doxycycline pour le traitement clinique et microbiologique à la semaine Visite de suivi, par ligne de base Organisme infectieux, intention de traiter modifiée Résultat brut Prévalence Ratio% CIb P Valeur Prévalence ajustée Ratio% CIb P Valeur Cure clinique Tous – – C trachomatis – – M genitalium – – U urealyticum – – Idiopathique – – Cure microbiologique C trachomatis – – M genitalium – – U urealyticum – – Résultat Taux brut de prévalence% CIb P Valeur Prévalence ajustée Ratio% CIb P Valeur Cure clinique Tous – – C trachomatis – – M genitalium – – U urealyticum – – idiopathique – – Cure microbiologique C trachomatis – – M genitalium – – U urealyticum – – Abréviations: CI, confiden cet intervalle; C trachomatis, Chlamydia trachomatis; M genitalium, Mycoplasma genitalium; U urealyticum; Ureaplasma urealyticuma Les rapports de prévalence étaient ajustés pour les rapports sexuels non protégés entre visites. Les rapports sexuels non protégés étaient définis comme toute relation sexuelle sans préservatif. Ne pas avoir de rapports sexuels non protégés était défini comme toute personne n’ayant pas eu de relations sexuelles entre deux visites. manquaient des valeurs pour les rapports sexuels non protégés entre les visites; ces participants ne sont pas inclus dans l’analyse ajustée. Les ratios de prévalence, IC% et P ont été obtenus à partir de modèles de régression binomiale logarithmique multivariée avec des erreurs types robustes, avec un traitement clinique à la visite ou un traitement microbiologique à la visite. étaient sans effets nocifs importants ou inattendus Effets indésirables prévus nausées, vomissements, diarrhée, éruptions cutanées chez des hommes randomisés en azithromycine et randomisés en doxycycline; Presque tous étaient légers Dans le groupe azithromycine,% de ces événements étaient liés au médicament à l’étude, tout comme le% dans le groupe doxycycline. Un événement indésirable grave est survenu dans le groupe azithromycine et s’est produit dans le groupe doxycycline; aucun n’était lié à l’étude des médicaments

DISCUSSION

clairance inférieure de C trachomatis après l’azithromycine par rapport à doxycycline% vs%, P =, efficacité légèrement inférieure de l’azithromycine pour toutes les causes NGU% vs%, pas significative, et significativement plus grande efficacité de l’azithromycine par rapport à la doxycycline pour M genitalium vs %, P & lt; Plusieurs différences dans la conception de l’essai et la stratégie analytique peuvent contribuer à ces différences. Premièrement, la nôtre était un essai à site unique, alors que les autres étaient des études multisites. Deuxièmement, nous avons mesuré la guérison clinique et microbiologique des semaines après le traitement. ], alors que Stamm et al et Schwebke et al ont évalué les hommes pendant et après les semaines de traitement, rapportant la guérison clinique de la semaine et les taux cumulatifs d’éradication de C trachomatis Troisièmement, Stamm et al ont évalué C trachomatis par culture, tandis que les deux autres essais ont utilisé , l’étude de Schwebke et al a classé les hommes n’ayant pas présenté d’échec clinique et / ou microbiologique comparables à notre analyse de sensibilité ITT, alors que l’étude de Stamm et al les a exclus des analyses comparables à notre analyse mITT. les résultats étaient très sensibles à la classification des hommes perdus de vue, et de véritables analyses ITT deviennent impraticables si le résultat ne peut être déterminé. Les résultats du test MITT sont plus pertinents L’efficacité de l’azithromycine et de la doxycycline pour toutes les causes et les NGU associées à C trachomatis que nous avons observées était légèrement inférieure à celle du milieu [s], mais pas de façon spectaculaire. Cependant, l’efficacité extrêmement faible des deux médicaments contre M genitalium est préoccupante alors que les études précédentes ont toujours montré de faibles taux de guérison de M genitalium après traitement à la doxycycline [,,,], les faibles taux de guérison de l’azithromycine étaient inattendus. était significativement plus efficace que la doxycycline [,,] Nos résultats suggèrent que la sensibilité de M genitalium à l’azithromycine est particulièrement faible à Seattle, diminuant avec le temps, ou les deux Comparaison des essais américains, le taux de guérison microbiologique de M genitalium Orleans – , à% dans l’est et le sud des États-Unis – , en% dans notre étude de Seattle – Des tendances temporelles similaires se sont produites en Australie Les échantillons de prétraitement de la moitié des participants australiens qui ont échoué au traitement étaient sensibles à l’azithromycine, ce qui suggère que la thérapie choisie pour les isolats résistants et la résistance peuvent augmenter dans les zones de forte utilisation Test de sensibilité aux antimicrobiens des isolats Ces résultats soulèvent un certain nombre de questions sur le traitement des NGU Leur cohérence relative avec l’essai initial suggère que l’azithromycine reste un traitement efficace pour les NGU dans l’ensemble, et pour C trachomatis spécifiquement, bien que l’efficacité puisse être en déclin. l’efficacité inférieure de l’azithromycine dans l’étude bien conçue de Schwebke et al mérite un examen plus approfondi. En revanche, ces résultats, ainsi que d’autres études de M genitalium et NGU, suggèrent que les directives de traitement pour les NGU persistantes pourraient nécessiter une révision. avec doxycycline recevoir un Ici,% des hommes atteints d’urétrite persistante avaient M genitalium et ni l’azithromycine ni la doxycycline n’étaient particulièrement efficaces. Il n’y a pas de dosage commercial du M genitalium aux Etats-Unis et, bien qu’un certain nombre de corrélats de M genitalium aient ont été identifiés, peu différencient les NGU associées à M genitalium d’autres étiologies , rendant difficile l’identification de ces infections. La moxifloxacine mg × jours a été très efficace contre M genitalium dans un certain nombre de contextes et notre clinique de Seattle traite maintenant NGU avec moxifloxacine Cependant, ceci doit être équilibré avec le potentiel d’hépatotoxicité associée à la moxifloxacine. Cet essai randomisé en double aveugle était bien contrôlé et utilisait des TAAN sensibles pour détecter les pathogènes, et les pertes de suivi étaient relativement faibles. Néanmoins, les résultats peuvent ne pas être entièrement ; Malgré une taille d’échantillon robuste, nous avons eu des nombres plus faibles dans certaines analyses de sous-groupes et les estimations spécifiques aux agents pathogènes peuvent être moins stables. Dans cette population, l’azithromycine et la doxycycline étaient également efficaces contre les NGU, mais cliniquement et microbiologiquement. L’exception était M genitalium, qui représente% -% des cas de NGU et répondait mal aux deux régimes L’absence d’un test commercial pour M genitalium, avec échec du traitement jusqu’à%, présente des défis pour la prise en charge clinique des NGU Le développement de tests disponibles dans le commerce, la surveillance de la sensibilité au M genitalium à l’azithromycine et de nouveaux régimes antibiotiques pour les NGU sont nécessaires

Remarques

Remerciements Les auteurs aimeraient remercier les hommes qui ont participé à l’essai, ainsi que les cliniciens et le personnel de l’organisme Public Health-Seattle & amp; Clinique des maladies sexuellement transmissibles du comté de King Yolanda Bantolino, Sylvia Berry, Irene King, Eduardo Muñoz, Victory Murphy, Sally Pendras, Sue Szabo, Michael Verdon, Fred Koch, Roxanne Kerani, Barbara Krekeler; le personnel de l’étude Sarah McDougal, Noa Kay, Dwyn Dithmer-Schreck; George Kenny, Sabina Astete, Lisa Lowenstein et Linda Arnesen au laboratoire Totten; Linda Cles au Laboratoire UW Chlamydia; Gen-Probe, Inc pour les réactifs; Ana-Maria Xet-Mull et William Whittington pour le dépistage du trichomonas à l’Université de Washington; Jeffrey Purcell du HMC, Bao Chau Vo, Asaad Awan et Kelly Nguyen; Nous remercions également Carolyn Deal, Elizabeth Rogers et Peter Wolff à la Division de la microbiologie et des maladies infectieuses des National Institutes of Health, ainsi que le comité de surveillance et de sécurité des données Edward Hook III, David H Martin, H Hunter Handsfield et Sarah Holte. Pfizer, Inc, pour la fourniture de médicaments d’étude Enfin, nous remercions le roi K Holmes pour ses conseils et son soutien. Ce travail a été soutenu par les Instituts nationaux de la santé: Institut national des allergies et des maladies infectieuses U AI, R AI et T AI stagiaire soutien à CWG et le National Cancer Institute R CA stagiaire soutien à DVC Pfizer, Inc, a fourni des médicaments à l’étude active azithromycine, doxycycline active et placebo azithromycine placebo HMC IDS fourni placebo doxycyclinePotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu de le manuscrit a été divulgué

Sylvie

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