Un cas d’alternariose cutanée ulcéreuse: association rare avec le diabète sucré et échec inhabituel du traitement par l’Itraconazole

Un cas d’alternariose cutanée ulcéreuse: association rare avec le diabète sucré et échec inhabituel du traitement par l’Itraconazole

Les Alternaria sont des champignons dématériaux omniprésents de plus en plus reconnus comme pathogènes chez les patients immunodéprimés ou présentant une pathologie sous-jacente significative, mais ils sont également pathogènes chez des hôtes sains. Nous décrivons un cas d’alternariose cutanée cutanée ulcéreuse chez un patient frêle de moins de 9 ans. Diabète sucré contrôlé L’analyse histologique a révélé une morphologie des hyphes dans les coupes de tissus initialement confondue avec celle d’un champignon zygomycète, et plusieurs résultats de culture positifs ont été nécessaires pour identifier l’organisme. Le traitement par l’itraconazole oral et le débridement chirurgical étaient inefficaces; Nous avons passé en revue la littérature concernant le rôle du diabète sucré dans l’alternariose cutanée et concernant l’efficacité du traitement par l’itraconazole, qui a été utilisé avec beaucoup de succès A notre connaissance, ce n’est que le deuxième rapport de cas notant le diabète sucré non compliqué par l’administration de stéroïdes comme un facteur prédisposant possible pour l’infection cutanée

Les espèces d’Alternaria sont également appelées champignons filamenteux dématiés ou phaéoïdes, qui sont des saprophytes et des pathogènes des plantes bien connus qui causent rarement des infections chez les humains Le spectre clinique de la maladie comprend les suivants: pneumonite d’hypersensibilité, maladie pulmonaire granulomateuse, asthme bronchique, sinusite paranasale avec et sans ostéomyélite, sinusite allergique et rhinite, kératite, péritonite et infection profonde des tissus cutanés et sous-cutanés La plupart des infections chez l’homme sont cutanées , survenant le plus souvent chez des patients immunodéprimés et beaucoup moins souvent en santé. L’infection a été confirmée par un examen histologique et la culture d’un échantillon de biopsie. Le traitement par l’itraconazole et le débridement chirurgical était inefficace, et la résolution clinique nécessitait un traitement antifongique avec le complexe lipidique de l’amphotéricine B Diabète moi llitus, considéré par certains investigateurs comme représentant un état immunodéprimé , est cependant rarement cité en association avec l’alternariose dermatologique. Il s’est écoulé une dizaine d’années depuis la dernière revue de l’alternariose cutanée; Pendant ce temps, l’itraconazole est devenu largement disponible et a joué un rôle dans la thérapie des phaeohyphomycoses En plus de notre rapport de cas, nous passons en revue la littérature concernant le rôle du diabète sucré dans l’alternariose cutanée et l’efficacité du traitement par itraconazole.

Rapport de cas

Une femme âgée de 13 ans a présenté à son médecin généraliste en janvier une histoire d’une tendre papule violacée sur l’extrémité postérieure du membre inférieur gauche de la région du tendon d’Achille. Son histoire médicale comprenait un diabète sucré contrôlé et une fibrillation auriculaire compliquée. par un accident vasculaire cérébral avec une faiblesse résiduelle gauche subtile Auparavant, son diabète avait été contrôlé avec du glyburide, mais à partir de, il a été géré avec régime seul. Les taux de glycémie mesurés de février à août vont de mg / dL En janvier, l’hémoglobine AC était modérément élevée à% de référence,% -% Le patient a été privé d’un traumatisme ou d’une piqûre d’insecte dans la région. Elle était afébrile et n’avait aucun symptôme systémique. Le patient a été traité empiriquement avec une cire de céfazoline référé pour consultation dermatologique Malgré un traitement empirique avec un traitement supplémentaire de trovafloxacine par voie orale, la lésion s’est aggravée Avec le développement d’une escarre nécrotique centrale En même temps, la patiente avait une douleur progressive au mollet et des difficultés à marcher. Elle a été hospitalisée pour une évaluation diagnostique et une prise en charge thérapeutique. , ° C L’extrémité inférieure gauche avait un ulcère peu profond de × cm avec une formation d’escarre centrale et un tissu dénudé à la périphérie photosensibilisation. Le périmètre de la lésion était violacé et ecchymotique avec un rayon de cm. La zone était tendre au toucher sans œdème significatif Aucune perte sensorielle périphérique n’a été notée dans les extrémités distales. Les légumineuses bilatérales ont été classées comme: Aucune preuve d’autres lésions cutanées, de stase veineuse ou de maladie vasculaire périphérique Les études de laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: nombre de leucocytes,% cellules polymorphonucléaires% lymphocytes,% éosinophiles et% monocytes; niveau d’azote uréique sanguin, mg / dL; niveau de créatinine, mg / dL; niveau d’albumine, g / dL; Le taux de glucose à l’admission était de mg / dL Les clichés de sang obtenus au moment de l’admission étaient négatifs pour les bactéries et les champignons. Une radiographie thoracique ne montrait aucun infiltrat ou nodule. Une radiographie du tibia et du péroné de la jambe affectée aucun signe de réaction périostée ou d’ostéomyélite Un traitement par ticarcilline / clavulanate iv a été initié

Figure Vue largeDownload Lésion ulcéreuse sur la face postérieure de l’extrémité inférieure gauche de la région du tendon d’Achille chez un patient atteint d’une alternariose cutanée ulcéreuse associée à un diabète sucréFigure View largeDownload Lésion ulcéreuse sur la face postérieure de l’extrémité inférieure gauche de la région du tendon d’Achille un patient avec une alternariose cutanée ulcéreuse associée à un diabète sucré Une biopsie du bord d’attaque de la lésion a été réalisée le jour de l’hospitalisation L’examen direct de l’échantillon de biopsie avec de l’hydroxyde de potassium n’a révélé aucune infection fongique analyse histologique du bord latéral de la biopsie spécimen a révélé une ulcération et une fibrose dermique sous-jacente dans lesquelles des structures fongiques ont été observées. Figure A La plupart de ces structures étaient de grandes cellules rondes à ovales à paroi épaisse de – um de diamètre. cette fois, un diagnostic L’examen histologique a également révélé des hyphes avec de petits diamètres – μm qui avaient des parois et des cloisons uniformes. , les résultats qui ont fait valoir contre l’infection zygomycosique figure B

Figure Vue largeDownload slideRésultats de l’analyse histopathologique d’un échantillon de biopsie à l’emporte-pièce obtenu le jour de l’hospitalisation chez un patient atteint d’une alternariose ulcéreuse cutanée associée au diabète sucré A, Fibrose dermique et arrondie à ovale, structures fongiques à paroi épaisse; coloration à l’hématoxyline-éosine; grossissement original, × B, flèche hypha flipée cloisonnée; coloration à l’hématoxyline-éosine; Grossissement original, × Figure Voir grandDownload slideRésultats de l’analyse histopathologique d’un échantillon de biopsie à l’emporte-pièce obtenu le jour de l’hospitalisation d’un patient atteint d’une alternariose cutanée ulcéreuse associée au diabète sucré A, fibrose dermique et ovale, structures fongiques à paroi épaisse. fragments de pointe de flèche; coloration à l’hématoxyline-éosine; grossissement original, × B, flèche hypha flipée cloisonnée; coloration à l’hématoxyline-éosine; Les analyses histologiques de coupes de tissus supplémentaires de l’échantillon de biopsie, y compris la coloration à l’argent méthénamine et la coloration périodique à l’acide de Schiff, n’ont pas démontré les formes hyphales. La coloration de Fontana-Masson décolorée par hématoxyline-éosine n’a pas démontré la présence de mélanine dans les parois cellulaires des hyphes L’aspect conflictuel des structures fongiques observées dans les coupes de tissus a limité la corrélation entre les caractéristiques morphologiques et l’identification d’une mycose spécifique; par conséquent, une deuxième biopsie a été réalisée jour de l’hôpital. Au moment de la deuxième biopsie, l’excision chirurgicale complète de la lésion n’était pas réalisable en raison des limites de sa localisation et de la diminution de la masse corporelle du patient. ceux observés dans le premier spécimen de biopsie étaient présents lors de l’examen direct d’une préparation colorée au calcofluor, et la septation des hyphes était maintenant plus apparente. Malheureusement, l’analyse histologique des coupes de tissus colorés à l’hématoxyline-éosine n’a pas révélé de formes fongiques

Figure Vue large Diapositive de téléchargementRésultats de l’examen microscopique direct d’un deuxième échantillon de biopsie obtenu le jour de l’hospitalisation d’un patient atteint d’une alternariose cutanée ulcéreuse associée au diabète sucré Des hyphes septatés et des cellules gonflées ont été notés coloration au calcofluor; Grossissement original, × Figure View largeDownload slideRésultats de l’examen microscopique direct d’un second échantillon de biopsie obtenu le jour de l’hospitalisation d’un patient atteint d’une alternariose cutanée ulcéreuse associée au diabète sucré. Hyparthrose septorique et cellules enflées. Le traitement par une suspension orale de cyclodextrine d’itraconazole mg par jour a ensuite été initié sur la base des résultats d’analyses histologiques et de la récupération d’un champignon non zygomycète. initiation du traitement antifongique, le champignon isolé du premier spécimen de biopsie a été identifié comme un membre du genre Alternaria Les cultures du second échantillon de biopsie étaient également positives pour les espèces Alternaria après les jours d’incubation Les isolats des deux échantillons de biopsie ont été identifiés comme Alternaria alternata Le champignon était sensible à l’israconazole -h CMI, μg / mL et à l’amphotéricine B -h MIC, μg / mLD malgré un traitement de plusieurs jours avec un suspension orale de la dose totale d’itraconazole, g et Le taux d’itraconazole déterminé le jour de l’hospitalisation était suprathérapeutique à la plage de référence de μg / mL, le traitement par Itraconazole a été arrêté et le traitement par le complexe lipidique de l’amphotéricine B iv Abelcet; La société des liposomes; Le complexe lipidique amphotéricine B était le traitement de choix en raison de la fragilité du patient et des inquiétudes liées à l’insuffisance rénale. La progression de la plaie s’est stabilisée bien qu’une amélioration significative n’ait pas été notée Analyse histologique et cultures d’un échantillon de biopsie de suivi obtenu le jour de l’hospitalisation étaient négatifs pour les champignons et autres organismes. Le patient a subi une greffe cutanée réparatrice de sa plaie et a été déchargé avec une gestion ambulatoire régulière des plaies. Un mois plus tard, les cultures de plaies étaient négatives. champignons et autres organismes Une amélioration lente a été observée avec une résolution presque complète de la lésion de l’extrémité inférieure gauche plusieurs mois après la sortie. La patiente est demeurée asymptomatique à ses derniers mois de suivi après la sortie.

Discussion et revue de la littérature

Les champignons dématiés, comme Alternaria, sont caractérisés par le dépôt de mélanine dans la paroi cellulaire La mélanine est censée offrir une protection contre les stress environnementaux, tels que les radiations, les températures extrêmes et les enzymes hydrolytiques, et améliorer la virulence et la pathogénicité de certains champignons . Les infections fongiques les plus courantes causées par les champignons dématiés sont la phaeohyphomycose, la chromoblastomycose et le mycétome. Comme l’ont noté McGinnis et Hilger , Ajello préconise le terme «phaeohyphomycose» pour décrire les infections causées par la présence d’hyphes mélanisés, de pseudohyphaïdes ou de cellules de levure. Cette caractéristique distingue la phaeohyphomycose de la chromoblastomycose avec la présence de cellules muriformes et d’infections mycétomateuses eumycosiques avec des granules pigmentés. Alternaria fait partie d’un groupe de genres fongiques pouvant causer une phaeohyphomycose Sur la base des caractéristiques cliniques de l’infection, il existe des types de phaeohyphomycose: superficielle. cutanée, sous cutanée anémique, et systémique avec atteinte cutanée et / ou viscérale L’alternariose cutanée est caractérisée par des hyphes limités à l’épiderme superficiel ou à l’invasion cutanée par des hyphes et des cellules fongiques à paroi épaisse de type dermique. Parce que Alternaria peut être un contaminant de laboratoire, la confirmation histologique est importante pour établir la signification clinique d’une culture positiveNous avons passé en revue la littérature en anglais et d’autres langues pour les rapports de cas de dermique cutanée confirmée histologiquement Alternariose cutanée Avant, il y avait plusieurs revues de l’alternariose cutanée [, -] Nous avons évalué ces revues, les avons complétées avec des rapports de cas supplémentaires publiés auparavant, et mis à jour la littérature mondiale pour la décennie écoulée. crite ria Il y avait d’autres cas qui n’étaient pas disponibles pour l’examen Dans les cas où l’isolat a été identifié au niveau de l’espèce, A alternata était impliqué dans les cas; Alternaria tenuissima était impliqué dans des cas; et Alternaria chartarum, Alternaria longipes, Alternaria infectoria, Alternaria chlamydospora, Alternaria stemphyloides, et Alternaria dianthicola ont été impliqués dans le cas de chacun. En cas d’alternariose cutanée, le champignon n’a pas été identifié au niveau de l’espèce Les cas d’alternariose cutanée sont résumés dans les tableaux. [%] est survenue chez des patients présentant une immunodéficience et / ou une maladie sous-jacente significative. Plus important encore,% des cas développés dans le cadre d’une administration systémique de stéroïdes Neuf cas supplémentaires étaient associés à un hypercorticisme endogène, à savoir la maladie de Cushing. le cas actuel où le diabète sucré n’a pas été confirmé par une corticothérapie concomitante

Table View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints d’une alternariose cutanée dermique, telle qu’identifiée dans une revue de la littératureTable View largeDownload slideCaractéristiques des patients atteints d’une alternariose cutanée dermique, tel qu’identifié dans une revue de la littérature

Tableau View largeTélécharger slideSites de l’alternariose cutanée cutanée chez les patientsTable View largeTélécharger les sites d’alternariose cutanée dermique chez les patientsIl était largement disponible pour l’utilisation d’itraconazole Le médicament a été utilisé pour le traitement en% des cas d’alternariose cutanée, y compris notre tableau de cas seulement% des patients étaient immunocompétents Onze des patients immunodéprimés ont développé une alternariose dans le cadre de l’administration de corticostéroïdes. L’Itraconazole était le traitement principal dans les cas, dont% entraînaient une résolution clinique ou une régression. L’Itraconazole était efficace dans% des cas comme traitement secondaire après l’échec du traitement initial. Trois de ces patients étaient immunodéprimés et traitement stéroïdien requis pour leur maladie sous-jacente Malgré ce taux de réussite, diminution des doses immunosuppresseur [,,,], traitement prolongé & gt; mois [,,,,,,], et, occasionnellement, augmentation de la dose et / ou de la durée du traitement étaient nécessaires pour l’éradication de la maladie. La durée moyenne du traitement était de mois, semaines à mois, avec des doses allant de mg à Curieusement, le nôtre est le seul cas où l’itraconazole a échoué en tant que traitement primaire, malgré sa sensibilité in vitro à cet agent antifongique, l’utilisation de la suspension orale de cyclodextrine et la documentation d’une absorption systémique adéquate.

prédisposition aux infections, comme indiqué précédemment pour les kystes phaeomycotiques Contrôle du niveau de glucose et une thérapie antifongique orale et topique prolongée résolu avec succès la lésion Trois patients supplémentaires ayant des antécédents de diabète sucré avaient des cours cliniques confondus par l’administration de stéroïdes associée Bien que la La littérature ne fournit pas la preuve que le diabète sucré est un facteur fréquemment associé au développement de l’alternariose cutanée, la possibilité d’une telle infection doit rester dans le diagnostic différentiel lorsque les patients diabétiques soupçonnés d’être atteints d’une maladie fongique sont évalués. Les lésions peuvent apparaître comme des ulcères non cicatrisants peu profonds qui évoluent à partir de nodules, de kystes sous-cutanés non inflammatoires, de lésions verruqueuses, ou érythémateux, confluents, et qui sont importants pour le diagnostic différentiel des lésions dermatologiques. Histologiquement, la variation de la réponse de l’hôte et de l’aspect morphologique des hyphes dans les tissus crée un risque de confusion diagnostique. Un infiltrat dermique inflammatoire mixte neutrophiles, lymphocytes et plasmocytes est généralement observé avec ou sans cellules géantes et histiocytes Microabcès et / ou Des granulomes bien formés peuvent également être présents. La morphologie fongique est pléomorphe, allant des cellules globulaires aux hyphes déformés avec une fréquence variable de cloisonnement et de ramification [-, -] Hyphae de hyalohyphomycètes, par exemple espèces d’Aspergillus et zygomycètes, les espèces de Rhizopus peuvent être confondues Cette confusion était particulièrement évidente dans notre cas: la préoccupation clinique initiale au sujet de la zygomycose était plus grande après l’observation de larges fragments d’hyphes avec des diamètres non uniformes et des zones bulbeuses hyphae Septate avec des diamètres uniformes étroits, aussi vu dans le spécimen de biopsie de notre patient, étaient plus cohérent La prise de phacohyphomycose ou de hyalohyphomycose par rapport à la zygomycose Notre étude de la mycose dématiacée a été compliquée par l’absence de mélanine dans les parois cellulaires hyphales des coupes de tissus colorées à Fontana-Masson. La coloration de Fontana-Masson est une procédure différentielle utile, bien que certains chercheurs aient noté des résultats contradictoires dans les cas de phaeohyphomycoses; par conséquent, les résultats de coloration négative ne devraient pas exclure la considération d’un organisme dématié [,,,], ce qui est important parce que l’évaluation histologique a des implications pour l’initiation du traitement antifongique avant confirmation par culture. Un traitement empirique avec l’itraconazole peut être substitué. une considération importante pour notre patient âgé frêle souffrant d’insuffisance rénale légère, pour qui l’amphotéricine B n’était pas le premier choix de traitement en raison de sa toxicité rénale et en raison de la nécessité d’une hospitalisation prolongée. Le traitement de l’alternariose cutanée et des doses antifongiques appropriées n’a pas été Dans une revue des cas de phaeohyphomycose, Sharkey et al ont recommandé l’itraconazole comme traitement de choix pour les maladies cutanées et extracutanées. Cependant, dans cette revue, il n’y avait que des cas de phaeohyphomycose. limité à Alternaria Nous avons trouvé des cas d’alternariose cutanée dermique confirmée histologiquement et culturellement, et dans ces cas, l’itraconazole a été utilisé comme traitement primaire ou secondaire. La résolution des lésions a été documentée en% des cas, La raison de l’échec du traitement par l’itraconazole chez notre patient, malgré des taux sériques adéquats, n’est pas claire. Des concentrations tissulaires sub-thérapeutiques au site d’infection chez un patient diabétique sont envisageables. Formulation parenterale à l’itraconazole indisponible En outre, les résultats des tests de sensibilité peuvent ne pas être prédictifs de la réactivité clinique Nous avons constaté que l’amphotéricine B a également été utilisée avec un succès relatif, avec et sans autres mesures thérapeutiques. Il n’y a essentiellement pas informations concernant l’utilisation de formulations lipidiques d’amphotéricine B Il existe une perception dans la littérature que le traitement des phaeohyphomycoses cutanées, y compris l’alternariose, peut être difficile et frustrant en raison d’une propension à la rechute. Notre revue de la littérature n’a révélé que des rechutes définitives. -la moitié des cas de rechute est survenue chez des hôtes immunocompétents [,,], et l’autre moitié chez des hôtes immunodéprimés [,,] En dépit du nombre, l’allongement du traitement après résolution clinique et suivi à long terme semble être prudent lors de la prise en charge de l’alternariose cutanée

Résumé

Alternaria est un champignon qui peut causer des lésions cutanées nécessitant un débridement chirurgical et un traitement antifongique prolongé. Alternaria est souvent un agent pathogène opportuniste chez les hôtes immunodéprimés, mais il est également important de reconnaître le potentiel de ce champignon comme pathogène chez l’hôte immunocompétent. Rares sont les facteurs qui peuvent expliquer l’infection initiale de notre patient. Plusieurs résultats de culture positifs et l’identification d’éléments fongiques lors de l’examen direct des spécimens ou dans les coupes de tissus sont cruciaux pour distinguer les cas d’infection des cas. de la contamination La morphologie hypolipidique dans les coupes histologiques peut être trompeuse ou non spécifique, ce qui souligne également l’importance de la culture et l’identification correcte de l’organisme Dans notre cas, le rôle de la thérapie antifongique est plus important. lésion et fragilité du patient La revue de la littérature sur l’alternariose cutanée suggère que l’itraconazole est la drogue de choix. Cependant, l’amphotéricine B a également été utilisée avec succès, et dans notre cas, ce médicament était nécessaire pour obtenir une résolution clinique sans rechute. La question de savoir si la formulation lipidique de l’amphotéricine B était nécessaire est inconnue Le rôle des tests de sensibilité in vitro et la corrélation clinique de ces résultats restent flous, comme l’illustre notre cas où l’isolat était sensible à la fois à l’itraconazole et à l’amphotéricine B Chez de nombreux patients atteints d’une alternariose cutanée, notre patient avait une infection prolongée qui nécessitait une prise en charge vigilante et un suivi prolongé pour surveiller la récurrence de l’infection.

Reconnaissance

Nous remercions Dr Hongxiu Ji Département de pathologie, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD pour son aide avec la traduction de plusieurs rapports de cas

Sylvie

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