Étude prospective de l’utilité de la coloration de l’expectoration Gram dans l’approche initiale de la pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation

Étude prospective de l’utilité de la coloration de l’expectoration Gram dans l’approche initiale de la pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation

De février à mai, nous avons étudié de manière prospective des patients atteints de pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation afin d’évaluer l’utilité actuelle de l’expectoration Gram en guidant le diagnostic étiologique et l’antibiothérapie initiale lorsqu’ils sont appliqués régulièrement. Des échantillons d’expectoration de bonne qualité ont été obtenus chez de qui ont montré un morphotype prédominant La sensibilité et la spécificité de la coloration de Gram pour le diagnostic de pneumonie pneumococcique étaient% et%, respectivement; les valeurs correspondantes pour la pneumonie à Haemophilus influenzae étaient% et%. Les patients avec un morphotype prédominant étaient plus fréquemment traités en monothérapie que les patients sans échantillon d’expectoration démonstratif% vs%; P & lt; L’analyse de nos données montre qu’un échantillon de crachats de bonne qualité peut être prélevé chez un nombre important de patients atteints de pneumonie communautaire. La coloration de Gram est hautement spécifique pour le diagnostic de pneumocoque et de pneumonie à H influenzae et peut être utile pour guider les agents antimicrobiens pathogènes acheter. thérapie

L’utilité de la coloration de Gram des expectorations dans l’approche initiale d’un patient atteint de pneumonie acquise en communauté est encore controversée Les données d’études précédentes qui attestent de son utilité ont également montré une sensibilité limitée, mais les données ont également montré une spécificité de & gt;% pour le diagnostic de la pneumonie pneumococcique Cependant, certaines autorités estiment qu’il n’y a pas de preuves solides en faveur de son utilisation quotidienne dans le diagnostic de la PAC En effet, bien que les lignes directrices d’Infectious Diseases Society of America recommandent Gram coloration des expectorations expectorées pour les patients nécessitant une hospitalisation, la American Thoracic Society ne fait pas Nous avons mené une étude prospective sur les patients hospitalisés avec CAP afin d’évaluer l’utilité actuelle de la coloration de Gram des expectorations en guidant le diagnostic étiologique et l’antibiothérapie initiale de CAP lorsqu’il est appliqué sur une base régulière

Méthodes

Les lames ont été évaluées pour la qualité à faible puissance × La contamination salivaire a été détectée en notant la présence de cellules épithéliales squameuses, et la purulence a été déterminée en notant la présence de cellules polymorphonucléaires. bonne qualité s’ils avaient & lt; cellules squameuses et & gt; leucocytes par champ de faible puissance Sinon, l’échantillon d’expectoration a été considéré comme contaminé par la salive et rejeté. Les échantillons de bonne qualité ont ensuite été examinés pour un type morphologique bactérien prédominant au champ d’immersion d’huile × Un morphotype prédominant était défini comme la présence d’un seul morphotype Pourcentage des organismes observés Les cultures d’expectorations ont été traitées immédiatement dans de la gélose au sang, de la gélose au chocolat et de l’agar MacConkey. On a également tenté d’isoler Legionella pneumophila en utilisant du milieu extrait de charbon de bois et de levure tamponné dans des études microbiologiques. patients, avant le début du traitement, des séries de prélèvements sanguins ont été prélevés Des échantillons sérologiques appariés des phases aiguës et convalescentes de la maladie avec des intervalles de – semaines ont été obtenus pour des études sérologiques Des sérologies standard ont été utilisées pour déterminer les anticorps contre les pathogènes suivants: Mycoplasma pneumoniae indirect agglutination, Chlamydia psittaci immun [IF], Chlamydia pneumoniae micro-IF, Coxiella burnetii IF, sérogroupes L pneumophila – dosage immunoenzymatique [EIA], EIA du virus respiratoire syncytial, EIA du virus parainfluenza, et EIA du virus grippal A L’antigène L pneumophila sérogroupe I dans l’urine a été détecté par une méthode commerciale immunoenzymatique Antigène urinaire Legionella, Binax, Portland, ME L’agglutination au latex et la détection PCR de S pneumoniae ont été réalisées dans des échantillons d’aspiration transthoracique comme décrit ailleurs Définitions CAP a été définie comme une maladie respiratoire aiguë associée à ⩽ des suivants plus présence d’un nouvel infiltrat sur une radiographie thoracique: fièvre ou hypothermie, toux, production d’expectorations, douleur thoracique pleurétique, dyspnée et altération de la respiration à l’auscultation Tous les patients remplissaient au moins un des critères d’hospitalisation suivants: âge ⩽ ans; Pao & lt; mm Hg ou Pao / Fio & lt; ; implication radiologique multilobaire; hypotension ou choc; et la maladie sous-jacente comme l’alcoolisme, la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’insuffisance cardiaque congestive, l’insuffisance rénale, l’hépatopathie chronique, la splénectomie ou le diabète sucré. Le diagnostic étiologique du PAC était considéré comme définitif lorsqu’il y avait isolement d’un pathogène respiratoire d’un spécimen normalement stérile; isolement de L pneumophila ou de Mycobacterium tuberculosis à partir d’expectorations; la détection d’antigènes pneumococciques par l’agglutination au latex ou l’ADN pneumococcique par amplification en chaîne par polymérase dans des échantillons de liquide pleural ou d’aspiration à l’aiguille transthoracique; détection de l’antigène du sérogroupe L pneumophila dans l’urine; ou-augmentation du titre ou de la séroconversion des anticorps pour les agents pathogènes mentionnés ci-dessus Le diagnostic étiologique a été considéré comme présomptif lorsqu’un micro-organisme prédominant a été isolé à partir d’échantillons d’expectoration de bonne qualité. La classe de risque PORT a été calculée comme décrit ailleurs Antibiothérapie et évaluation de l’évolution L’antibiothérapie a été administrée dans la salle d’urgence après que les résultats de la coloration de Gram, lorsqu’ils étaient disponibles, ont été évalués et selon les critères de l’antibiogramme. les directives de l’hôpital, qui recommandaient l’administration d’un β-lactam amoxicilline-clavulanate ou de ceftriaxone avec ou sans érythromycine On a conseillé aux urgentistes d’administrer un traitement par β-lactamines simples s’ils soupçonnaient une pneumonie bactérienne et d’analyser la coloration de Gram des expectorations expectorées Un seul morphotype prédominant Tous les patients ont été examinés quotidiennement par l’un des investigateurs, qui a complété un protocole préalablement défini par ordinateur et a fourni un avis médical lorsque cela était indiqué Une visite de suivi à long terme a été effectuée un mois après l’accouchement comme décrit ci-dessus, a été utilisé comme étalon pour déterminer l’utilité diagnostique des taches de Gram en termes de sensibilité, spécificité et valeurs prédictives positives et négatives Aux fins de calcul, les cas d’infections mixtes impliquant Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae ont été considérés comme pneumococciques ou Les cas sans pneumonie d’origine inconnue et les cas de pneumonie d’origine inconnue ont été exclus. Les cas sans échantillon d’expectoration ou avec un échantillon d’expectoration de mauvaise qualité ont été classés comme faux négatifs. Les subanalyses des cas avec diagnostics définitifs ont également été réalisées. correction, le cas échéant L’importance a été définie comme P & lt; par un test

Résultats

Au cours de la période d’étude, un total de patients adultes non immunosupprimés avec CAP ont été admis dans notre établissement: hommes et femmes, âge moyen, années; gamme, – années Trois cent cinquante-huit patients% avaient des maladies sous-jacentes, principalement des patients atteints de maladies pulmonaires obstructives chroniques, diabète sucré, cardiopathie ischémique, maladie hépatique chronique et insuffisance cardiaque congestive. La classification des classes de risque PORT était la suivante: classe I; classe II, classe III, classe IV, et classe V, Un total de patients% avait reçu un traitement antibiotique avant l’hospitalisation Les résultats radiographiques étaient les suivants:% lobaire,% multilobaire,% segmentaire et interstitiel% Cavitation observée chez les patients% et atteinte pleurale en% Comme le montre la figure, expectorations a été traité pour la coloration de Gram dans% des cas Un total de% des échantillons a été considéré de bonne qualité,% de ont montré un morphotype prédominant,% ont présenté des leucocytes polymorphonucléaires mais pas de micro-organismes; et une flore mixte a été observée en% Un spécimen de bonne qualité montrant un morphotype prédominant était moins fréquemment obtenu chez les patients qui avaient reçu des antibiotiques auparavant que chez ceux qui n’en avaient pas [%] par rapport à [%]; P =; % intervalle de confiance [IC] de la différence, -% à -%

Figure vue grandDownload slideRésultats de l’expectoration Gram coloration chez les patients hospitalisés pour les pneumopathies acquises dans la communauté GPDC, diplocoques Gram positif; GNCB, coccobacilles à Gram négatif; GPCC, cocci Gram positif dans les chaînes; GNDCs, diplocoques gram-négatifs; GNR, barres gram-négatives; PMNs, leucocytes polymorphonucléairesFigure View largeTélécharger la lameRésultats des expectorations Coloration de Gram chez les patients hospitalisés pour une pneumonie acquise en communauté GPDC, diplocoques à Gram positif; GNCB, coccobacilles à Gram négatif; GPCC, cocci Gram positif dans les chaînes; GNDCs, diplocoques gram-négatifs; GNR, barres gram-négatives; PMNs, leucocytes polymorphonucléairesTable détails des études microbiologiques réalisées chez les patients Globalement, il y avait% de patients chez qui un diagnostic étiologique a été établi Le diagnostic a été classé comme définitif en% des cas et présomptif dans les cas Résultats de coloration de Gram selon le diagnostic étiologique sont fournies dans le tableau La majorité des spécimens présentant un morphotype% prédominant provenaient de patients atteints de pneumonie due à des pathogènes bactériens classiques, S pneumoniae, H influenzae et bacilles gram-négatifs. Les patients atteints de pneumonie atypique ou Legionella ne produisaient souvent pas de crachats% et%, respectivement, ou, lorsqu’il est présent, il a été souvent considéré de mauvaise qualité% et%, respectivement

Tableau View largeTélécharger des études microbiologiques réalisées chez des patients atteints de pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisationTable View largeTélécharger des études microbiologiques réalisées chez des patients atteints de pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation

Tableau View largeDownload slideFinal diagnostic des résultats de l’expectoration Gram coloration chez les patients atteints de pneumonie acquise en communautéTable View largeTélécharger la lameFinal diagnostic des résultats de l’expectoration Gram coloration chez les patients atteints de pneumonie communautaire acquiseTable montre l’utilité diagnostique de l’expectoration Gram colorant pour pneumocoque et H influenzae pneumonie en termes de sensibilité et de spécificité Une coloration de Gram montrant des diplocoques à Gram positif était hautement spécifique de la pneumonie pneumococcique, en considérant à la fois tous les patients et uniquement les patients chez qui un diagnostic définitif a été établi% La sensibilité de la coloration de Gram La pneumonie à pneumocoque était en% et la spécificité en% En ce qui concerne la pneumonie à H influenzae, la coloration de Gram des expectorations montrant des coccobacilles à Gram négatif était également hautement spécifique%

Tableau View largeTélécharger diapositive Utilité clinique de l’expectoration Gram coloration pour pneumococcie et Haemophilus influenzae pneumonie chez les patients atteints de pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisationTable View largeTélécharger Utilité clinique de l’expectoration Gram colorant pour pneumocoque et Haemophilus influenzae pneumonie chez les patients atteints de pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisationInitial antibiotique Les patients dont la coloration Gram des crachats présentait un morphotype prédominant étaient plus souvent traités initialement avec un seul agent antimicrobien que les patients sans crachat [%] versus [%] ] de; P & lt; ; % CI de la différence,% à% Aucune différence significative n’a été trouvée dans les taux de modification du traitement comparant les patients avec un morphotype prédominant traités initialement avec un seul agent et les patients sans expectoration démonstrative ayant reçu une monothérapie empirique [%] de [%] de; P =; % CI de la différence, -% à%

Figure Vue largeTélécharger une antibiothérapie antibiotique et d’autres modifications chez les patients atteints de pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation selon les résultats de la coloration de Gram des crachatsFigure Voir grandTélécharger une antibiothérapie empirique et d’autres modifications chez les patients atteints de pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation selon les résultats de Gram tache des expectorations Neuf-neuf% des patients avec des spécimens montrant des diplocoques gram-positifs ont été traités initialement avec un seul agent. Les patients ont reçu des β-lactamines, des macrolides et de la vancomycine. péricardite purulente pneumococcique; Trente des patients avec des échantillons montrant des coccobacilles à Gram négatif ont reçu une monothérapie initiale, tous avec des β-lactamines. Aucune autre modification n’a été faite dans ce groupe de patients. Dans l’ensemble, les patients avaient une infection «typique atypique». un traitement par β-lactamines a été administré en% de et tous ont été guéris sans autres modifications de la thérapie initiale

Discussion

D’autre part, lorsqu’un échantillon purulent était disponible, la coloration de Gram donnait un diagnostic présomptif en% des cas, surtout chez les patients qui n’avaient pas été traités avec des antibiotiques avant leur admission. les études, principalement effectuées dans les s et s, ne permettaient pas de définir avec précision les valeurs de sensibilité et de spécificité en raison des limites méthodologiques telles que le petit nombre de patients inscrits [,,,], la conception rétrospective [,,], le fait que étaient basés sur des échantillons d’expectoration atteignant le laboratoire , et l’absence d’études microbiologiques approfondies [,,,] Dans cette étude, nous avons analysé une grande série de patients atteints de CAP, incluant ceux avec diagnostic définitif ou présomptif. , et nous avons également analysé si oui ou non des échantillons d’expectorations pourraient être collectés Cette approche nous a permis d’effectuer un calcul plus précis des valeurs de sensibilité et de spécificité, fournissant un courant a Dans notre étude, l’expectoration montrant des diplocoques à Gram positif était hautement spécifique à la pneumonie pneumococcique et un outil utile pour les cliniciens dans la prise en charge de ces patients. Fait intéressant, environ% des patients chez lesquels une expectoration caractéristique Les avantages de la coloration de Gram sont l’aide à l’interprétation tardive de l’expectoration Aujourd’hui, les pneumocoques multirésistants aux antibiotiques sont de plus en plus répandus dans le monde, sachant que S pneumoniae est responsable Les études sur les expectorations ont augmenté le nombre de diagnostics de pneumonie à H influenzae dans notre série, en particulier en tenant compte du fait que la bactériémie à H influenzae est peu fréquente. À ce jour, la valeur de la coloration de Gram pour les expectorations le diagnostic de pneumonie à H influenzae n’a pas été défini avec précision; très peu d’études ont évalué son utilité, et la conception de ces études n’a pas permis le calcul de la spécificité [,,] Notre étude montre qu’une coloration de Gram d’expectoration montrant des coccobacilles Gram négatif est hautement spécifique de la pneumonie H influenzae. chez qui des coccobacilles à Gram négatif ont été observés chez la souche de Gram, une pneumonie causée par d’autres microorganismes. La reconnaissance précoce de H influenzae comme cause de la pneumonie a également des implications sur le choix de l’antibiothérapie empirique car la production de β-lactamases est fréquente. Significativement, la coloration des expectorations était très sensible pour la pneumonie gram-négative. Bien que peu fréquente, la pneumonie gram-négative est associée à un taux de mortalité élevé, en particulier chez les patients ne recevant pas une antibiothérapie initiale adéquate. particulièrement important Un cas distinct est celui des infections mixtes « typiques atypiques », en particulier En ce qui concerne l’utilité de la coloration de Gram pour adapter spécifiquement la thérapie A ce jour, la signification clinique du second agent pathogène, surtout si l’on considère que le diagnostic est presque toujours confirmé ultérieurement par des données sérologiques, reste inconnue. copathogènes ou facteurs prédisposants à la PAC Dans notre série, la plupart des patients présentant des infections mixtes ont reçu un diagnostic définitif de l’agent bactérien, et beaucoup d’entre eux ont reçu une monothérapie à base de Gram avec des β-lactamines. modification de la thérapie initiale Par conséquent, nous croyons qu’il n’y a aucune raison d’élargir le spectre de l’antibiothérapie en présence d’un pathogène présomptif dans la coloration de Gram des expectorations. La difficulté de la collecte, du transport et du traitement des échantillons purulents dans la pratique clinique a également été un problème majeur Il est clair que l’impossibilité d’obtenir un échantillon d’expectoration ne devrait pas retarder l’antibiothérapie. thérapie À cet égard, notre étude fournit un exemple pratique de la faisabilité de la coloration de Gram des expectorations lorsqu’elle est utilisée de façon routinière, car elle a été effectuée pendant longtemps dans une salle d’urgence très occupée et des échantillons de bonne qualité ont été obtenus PatientsUn autre argument contre les expectorations La coloration de Gram a été le manque de documentation sur sa valeur en termes de coûts ou de résultats Bien que notre étude n’ait pas été spécifiquement conçue pour évaluer la rentabilité, l’analyse de nos données suggère que la coloration de Gram peut être utile. En résumé, un échantillon de crachats de bonne qualité peut être obtenu chez un nombre substantiel de patients avec la coloration CAP Gram est hautement spécifique pour le diagnostic de la pneumonie à pneumocoque et H influenzae et peut être utile pour orienter la thérapie antimicrobienne axée sur les agents pathogènes D’un point de vue clinique, cette information semble être d’une grande utilité pour les médecins qui ents avec CAP

Remerciements

Nous remercions le personnel et les résidents des Services des maladies infectieuses, respiratoires et de microbiologie pour leur précieuse coopération

Sylvie

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