Grappe de cas d’aspergillose invasive dans une unité de soins intensifs de transplantation: Preuve de la transmission aéroportée de personne à personne

Grappe de cas d’aspergillose invasive dans une unité de soins intensifs de transplantation: Preuve de la transmission aéroportée de personne à personne

En octobre, un patient a développé une infection profonde au site chirurgical et dans l’espace des organes avec Aspergillus fumigatus quelques jours après avoir subi une retransplantation hépatique; Par la suite, d’autres patients de l’unité de soins intensifs ont eu une infection pulmonaire invasive avec un fumigatus diagnostiqué. Il a été déterminé que les plaies de débridement et de pansement infectées par Aspergillus peuvent entraîner une aérosolisation des spores et une transmission aérienne de personne à personne.

Les espèces d’Aspergillus sont les causes les plus fréquentes d’infection invasive par la moisissure, en particulier chez les personnes sévèrement immunodéprimées Parmi les receveurs de transplantation d’organes, le risque d’infection invasive par Aspergillus varie et suit souvent le rejet de greffe . Les infections chirurgicales d’Aspergillus sont relativement plus fréquentes chez les greffés du foie que chez les personnes ayant reçu d’autres greffes, et peuvent résulter d’une contamination périopératoire de la plaie due à une intervention chirurgicale prolongée. La présence d’espèces d’Aspergillus dans l’environnement est le facteur de risque le plus important de l’aspergillose invasive nosocomiale, et des épidémies d’infection ont été associées à des activités de construction ou de rénovation d’hôpitaux, contaminées. air-ha Les voies d’inhalation et l’inoculation directe des tissus par les spores sont considérées comme les voies d’infection les plus courantes. La transmission interhumaine des espèces d’Aspergillus n’a pas été signalée ailleurs, à l’exception des cas signalés de transmission directe. Transmission d’un donneur à un receveur Nous décrivons ici un groupe d’infections pulmonaires à Aspergillus fumigatus chez des receveurs de greffe de foie dans lesquels les soins des plaies ont entraîné une aérosolisation des spores d’Aspergillus et une transmission aérienne probable de personne à personne. Vieil homme qui a subi une transplantation hépatique orthotopique en septembre pour cirrhose alcoolique Son parcours postopératoire était compliqué Le jour de l’hospitalisation, il a subi une laparotomie exploratoire, une évacuation de l’hématome de la paroi abdominale et une fermeture synthétique du fascia abdominal. d’une fuite de bile Un jour plus tard, il a subi une retransplantation, beca l’utilisation de non-fonctionnement de la greffe primaire, et la reconstruction de la paroi abdominale avec une maille synthétique Il a développé une insuffisance rénale aiguë nécessitant une hémodialyse et une réintervention pour la réparation des saignements anastomotiques vasculaires le jour de l’hospitalisation, le drainage de la grande blessure abdominale Le patient a été transféré à l’unité de soins intensifs de transplantation, où il a été traité dans une chambre ouverte. De jour en jour d’hospitalisation, l’administration d’amphotéricine B par voie intraveineuse a été quotidienne et des pansements humides à sec ont été appliqués. Le débridement chirurgical de la paroi abdominale et de l’aponévrose de l’infection nécrosante a été effectué au chevet du patient les jours et de l’hospitalisation. Le patient est décédé le jour de l’hospitalisation d’une infection disséminée d’Aspergillus touchant le foie, la rate, l’épiploon et les intestins. figure

e à l’USI de transplantation Le jour de l’hospitalisation, le patient a développé une septicémie et une insuffisance respiratoire. Une radiographie thoracique obtenue le jour de l’hospitalisation a démontré une opacification multifocale; culture d’asphyxie trachéale – Colonies de A fumigatus et – colonies d’Aspergillus flavus-oryzae L’amphotéricine B intraveineuse a été administrée quotidiennement de jour en jour d’hospitalisation. Le patient a développé une défaillance multiviscérale progressive et une anémie aplastique et est mort le jour, avec des signes radiologiques et microbiologiques de Un cas d’aspergillose chez un receveur de greffe de foie a été défini comme une preuve histopathologique d’invasion tissulaire compatible avec les espèces Aspergillus, d’isolement d’espèces d’Aspergillus d’un site corporel normalement stérile ou d’isolement d’espèces d’Aspergillus dans un échantillon de liquide de lavage bronchoalvéolaire. ou ⩾ des échantillons respiratoires et des anomalies cliniques et radiographiques compatibles avec une infection localement invasive ou disséminée. L’aspergillose était considérée comme étant nosocomiale si les espèces d’Aspergillus étaient isolées pour la première fois après ⩾ jours d’hospitalisation ou quelques jours après l’hospitalisation. Pour déterminer le taux d’aspergillose nosocomiale, nous avons examiné les dossiers des receveurs de greffe du foie pour la période de janvier à octobre. Les taux d’infection définis et possibles ont été calculés par jour patient et comparés à l’aide du test To Pour examiner les sources potentielles d’Aspergillus dans le Nous avons également prélevé des échantillons d’air pendant min avant et après les changements de pansements en utilisant un échantillonneur de particules viable à l’échelle calibré pour échantillonner l’air à un taux de L. Les isolats monoconidiques ont été obtenus pour chaque isolat primaire de A fumigatus par dilutions de conidies sur des plaques de gélose Sabouraud dextrose Un seul thalle a été prélevé, transféré dans de l’agar de dextrose de Sabouraud. incliné et incubé pendant plusieurs jours à ° C. Les isolats non La croissance cellulaire et la pulvérisation dans l’azote liquide ont été effectuées comme décrit par Lin et al. L’ADN génomique a été purifié en utilisant du phénol-chloroforme. extractions ou en resuspendant les acides nucléiques dans le tampon QiT QiT et en éluant l’ADN par une pointe G génomique de Qiagen, conformément aux recommandations du fabricant Pour déterminer la parenté génétique entre les isolats patients, environnementaux et non isolés, les transferts génomiques EcoRI ont été hybridés avec sonde d’ADN modérément répétitive Afut, qui a été aimablement fournie par le Dr D Soll Université de l’Iowa, Iowa City ADN génomique purifié μg a été digéré avec des unités de EcoRI Sigma pour h à ° C Les échantillons ont été soumis à électrophorèse Tampon EDTA-borate, coloré avec μg / mL de bromure d’éthidium, photographié, puis buvardé sur des filtres en nylon chargés positivement Roche Diag Les sondes de nylon ont été hybridées pendant une nuit à ° C avec une sonde d’ADN Afut dénaturée marquée avec digoxigen La sonde non liée a été éliminée par lavage à ° C avec du chlorure de sodium / dodécylsulfate de sodium deux fois par minute. réactifs et protocole dans le kit Genius Roche Diagnostics Un Fluor-S-Multimédia Bio-Rad Laboratories a été utilisé pour scanner les bandes d’hybridation, et l’image a été numérisée en utilisant le logiciel Diversity Database. Les souches Bio-Rad étaient considérées « identiques » s’il n’y avait pas de différence entre les profils d’hybridation; ils étaient considérés comme «très liés» s’ils différaient par des bandes; Ces critères d’interprétation étaient plus rigoureux que ceux utilisés dans d’autres études Résultats L’unité de soins intensifs se compose de cellules ouvertes, qui sont séparées par des rideaux, et de salles privées. % d’air frais et% d’air recyclé ont été fournis par des panneaux de ventilation situés au-dessus de chaque lit de patient, et une filtration à haute efficacité de l’air particulaire n’a pas été effectuée; Les postes de ventilation d’air étaient situés au poste de travail central et dans chaque salle privée. La pression de l’air dans les unités de soins intensifs était neutre par rapport au corridor extérieur. et aucun réservoir environnemental d’Aspergillus n’a été identifié par une inspection visuelle attentive de l’unité et du plancher. En octobre, le taux d’aspergillose nosocomiale parmi les patients du service de greffe du foie était plus élevé que pendant la période allant de janvier à septembre par patient. jours [cas en jours] vs cas par patient jours [cas en jours]; P =

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Plan d’étage de l’unité de soins intensifs de transplantation L’unité comprend les salles privées A, F et K et les cellules ouvertes séparées par des rideaux de lignes pointillées Le jour où Aspergillus fumigatus a été isolé pour la première fois. Les panneaux d’aération de l’air étaient situés au-dessus de chaque lit et les panneaux d’échappement d’air dans le poste de travail central et dans chaque pièce privée. Les plaques de repos et les comptes de colonies de fumigatus sont indiqués par des flèches pointillées. largeTélécharger le plan d’étage de l’unité de soins intensifs de transplantation L’unité comprend les salles privées A, F et K et les cellules ouvertes séparées par des rideaux de lignes pointillées Le jour où Aspergillus fumigatus a été isolé pour la première fois chez les patients. , lit G patient, et lit I patient Les panneaux de ventilation d’alimentation en air étaient situés au-dessus de chaque lit et Le patient a été hospitalisé dans l’unité de soins intensifs de transplantation dans la cabine ouverte C pendant des jours et ensuite dans l’armoire E pendant des jours avant qu’un fumigatus ait été hospitalisé dans la salle d’opération de transplantation. d’abord isolé des patients et chiffre Au cours de cette période, les patients ont été traités dans des cabines ouvertes dans l’unité, avec une durée médiane d’exposition potentielle au patient de plusieurs jours, – jours des patients,% ont été pris en charge par le service de chirurgie hépatique , avec une durée médiane d’exposition au patient de jours patients et ont été traités dans des compartiments qui étaient du côté opposé de l’unité de patient pendant des jours et des jours, respectivement, avant que les isolats d’A fumigatus ne leur soient d’abord récupérés. Placer des plaques placées à côté du patient et des colonies de A fumigatus, par rapport aux colonies par plaque sur des plaques de repos placées ailleurs Le jour de l’hospitalisation, le patient a été transféré d’une cabine ouverte à une pièce privée adjacente F avec une pression d’air neutre. Des unités portables de filtration d’air à haute efficacité ont été placées à l’intérieur et à l’extérieur de la pièce. l’air de la pièce dehors Le jour, les plaques placées à l’intérieur de la pièce ne donnaient aucune colonie de A fumigatus avant et et les colonies après le changement de pansement. Le jour, les échantillons d’air prélevés en dehors de la pièce contenaient des fumigatus de cfu / m. / m après un changement de pansement Le jour de l’hospitalisation, le patient a été transféré de l’unité vers une salle d’isolement à pression négative dans une autre unité de soins intensifs, où il est décédé plus tard le même jour. , aucune colonie d’A fumigatus ou d’autres espèces d’Aspergillus n’a été isolée à partir d’échantillons d’air prélevés à différents endroits de l’unité. Au mois d’octobre, le taux d’aspergillose nosocomiale a diminué de 5 fois par jour et par jour en tous les jours. Tous les isolats tissulaires prélevés chez le patient, tous les isolats testés chez les patients et les isolats respiratoires chez le patient Le quatrième isolat respiratoire récupéré du patient, l’isolat respiratoire récupéré du patient, et les isolats témoins non associés au foyer ou stockés dans la base de données Afut avaient chacun des profils d’hybridation distincts du profil d’hybridation associé au patient et l’un de l’autre

Comme les isolats cliniques et environnementaux d’A fumigatus se sont révélés extrêmement génétiquement divers, sans regroupement observable par emplacement géographique, l’isolement du même génotype Afut chez les patients et les patients a été démontré. À notre connaissance, il s’agit du premier signalement d’une probable transmission nosocomiale d’un patient d’un patient à un autre par voie aérienne d’Aspergillus. Le patient avait de multiples facteurs de risque d’infection invasive à Aspergillus, y compris une retransplantation précoce, prolongée. Le patient a probablement été exposé à une source transitoire d’A fumigatus dans l’unité de soins intensifs de transplantation ou dans d’autres zones de soins pendant les jours précédant la détection de l’infection. Échantillons d’air de référence obtenus à partir de la greffe L’unité de soins intensifs contenait un nombre de spores de fumigatus cfu / m Comme pour l’air extérieur non filtré en Amérique du Nord – cfu / m Après reconnaissance de l’aspergillose de la plaie, le patient a été placé dans une cellule ouverte avec un panneau d’aération situé juste au-dessus du lit. les changements et le débridement répété des plaies ont probablement provoqué des éclats périodiques de spores fongiques de la plaie du patient pendant la journée précédant la première isolation d’A fumigatus. Bien que les tests de fumée n’aient pas été effectués, il est plausible sur le plan épidémiologique que le ont dirigé les spores A fumigatus aérosolisées du patient à travers l’unité vers l’endroit où le patient a été hospitalisé Bien que les souches de A fumigatus isolées du patient aient un profil d’hybridation identique à celui du patient, un isolat avec un génotype Afut différent et A flavus-oryzae ont été isolés des sécrétions respiratoires du patient Cette découverte suggère que le patient a été exposé à ⩾ source supplémentaire d’Aspergillus avant ou pendant l’hospitalisation Des infections à Aspergillus mixtes ont été rapportées chez des patients ayant subi une greffe d’organe solide, aspergillome et fibrose kystique [,,] En l’absence de procédures diagnostiques invasives, nous ne pouvons exclure ⩾ des souches d’Aspergillus isolées du patient étaient associées à une colonisation plutôt qu’à une infection pulmonaire. Un fumigatus a cependant été isolé à partir de différents échantillons d’aspiration trachéale prélevés chez ce patient et les radiographies pulmonaires ont démontré une consolidation multilobaire progressive compatible avec une aspergillose pulmonaire invasive. Nous n’avons pas pu identifier d’autres facteurs de risque significatifs pour l’acquisition de la souche de l’épidémie autre que la durée de l’exposition au patient lors de la greffe. ICUAltho La manipulation spéciale de l’air, y compris la filtration haute efficacité des particules et la pression positive de l’air ambiant par rapport au corridor, est largement utilisée pour réduire le risque d’aspergillose nosocomiale chez les receveurs de greffe de moelle osseuse à haut risque. patients ayant subi une greffe d’organe solide Dans cette étude, nous avons trouvé qu’une filtration portable à haute efficacité sans air ambiant était inefficace pour empêcher la dissémination des spores hors de la chambre du patient après un changement de pansement. changement de pansement, les numérations de spores fumigatus obtenues en dehors de la chambre du patient indice étaient similaires à celles rapportées dans d’autres foyers d’infection à Aspergillus associés à une activité de construction ou à des systèmes de ventilation défectueux cfu / m vs – cfu / m, respectivement. le placement de l’unité d’air particulaire portative à haute efficacité n’a pas été étudié, l’ouverture et la fermeture Les résultats de cette étude soulignent que, contrairement à la forme mycélienne invasive tissulaire, l’infection à Aspergillus dans la plaie peut sporuler in vivo et est potentiellement transmissible d’une personne à l’autre. Les patients hospitalisés souffrant d’une infection d’Aspergillus cutanée ou d’une plaie doivent avoir leurs lésions recouvertes d’un pansement propre et la perturbation doit être minimisée. Si cela n’est pas possible, le patient doit être placé dans un La chambre doit être fermée et la filtration à haute efficacité de l’air ambiant doit être envisagée. Ces recommandations doivent être envisagées pour les patients atteints d’une infection trachéo-bronchique à Aspergillus, une maladie plus fréquente, en particulier chez les transplantés pulmonaires. qui le potentiel de transmission aéroportée peut aussi exister

Remerciements

Nous remercions le personnel de l’unité de soins intensifs, en particulier L A Cook, M Keckeisen et R Busuttil, le personnel de microbiologie clinique, et J Sanguinet, pour leur aide dans cette enquête

Sylvie

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